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| Code LPP | : | 3453417 |
| Désignation | : | NEUROSTIMU. MÉDULLAIRE, MEDTRONIC, RESTOREULTRA, SYSTÈME COMPLET + ACCESSOIRES. |
| Neurostimu. médullaire, MEDTRONIC,
RestoreULTRA, système complet +
accessoires.
Le système complet RestoreULTRA :
neurostimulateur rechargeable avec
l'ensemble de ses accessoires
(extension, adaptateur,¿) pour
primo-implantation.
INDICATIONS PRISES EN CHARGE :
La prise en charge est assurée pour les
patients nécessitant un niveau élevé de
stimulation, se traduisant par :
- une durée de vie inférieure à 30 mois
après primo-implantation d'un
neurostimulateur médullaire implantable
non rechargeable ;
- ou un seuil de stimulation d'une
amplitude supérieure à 3,5 V ou 4,7 mA
à l'issue de la phase de stimulation
test (patients naïfs après qu'un bilan
électrophysiologique approfondi
comportant en particulier une étude de
potentiels évoqués somesthésiques ait
exclu toute déafférentation sensitive
majeure).
La prise en charge est assurée pour les
patients atteints de :
- douleurs chroniques neuropathiques
irréductibles, après échec des autres
moyens thérapeutiques, secondaires à :
- des radiculalgies chroniques
(sciatalgies, cruralgies,
cervico-brachialgies), une lésion
nerveuse périphérique, post-traumatique
ou post-chirurgicale, une amputation
(algo-hallucinose) ;
- un syndrome régional douloureux
complexe (dystrophies sympathiques
réflexe, causalgies périphériques) ;
- douleurs ischémiques périphériques
type artérite de stade III, IV.
MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET
D'UTILISATION :
Une prise en charge médicale
multidisciplinaire :
- dans le cadre d'une consultation
douleur pour la validation de
l'indication, l'évaluation des
résultats de la stimulation-test et le
suivi post-implantation ;
- implantation du système par une
personne différente formée à ce type de
geste,
Suivi à long-terme dans le cadre de la
consultation douleur, permettant
l'adaptation des paramètres de
stimulation, des traitements
médicamenteux et l'atteinte des
objectifs de diminution de la douleur.
Une validation de l'indication qui
implique :
- une évaluation des différents
facteurs psycho-somatiques pouvant
influer sur l'état du patient et
pouvant justifier son exclusion ;
- l'adhésion du patient aux objectifs
du traitement ;
- le contrôle des conditions organiques
permettant la mise en place du
dispositif notamment l'intégrité
satisfaisante des cordons postérieurs
(Potentiels Evoqués Somesthésiques
satisfaisants) ;
- la réalisation d'un test de
stimulation épidurale préalable à
l'implantation définitive, d'une durée
minimale de 10 jours avec " retour au
domicile souhaité ", préalable à
l'implantation, avec prise en charge
médicale en ambulatoire des patients.
L'amélioration de la douleur doit être
égale à au moins 50 %.
La prise en charge est subordonnée à la
mise en place du système par un médecin
(neurochirurgien ou algologue) formé à
ce type de geste, différent de celui
responsable de la validation de
l'indication.
RÉFÉRENCE PRISE EN CHARGE : 37712.
RestoreULTRA est placé sous statut de
produit d'exception en application de
l'article R.165-1, dernier alinéa du
code de la sécurité sociale. La fiche
d'information thérapeutique, prévue au
même article, correspondant à ce
produit figure en annexe II de l'arrêté
du 1er juillet 2009 publié au JO le 7
juillet 2009.
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| Date début validité | : | 20/07/2009 |
| Date fin validité | : | 05/01/2010 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 06/01/2010 |
| Date fin validité | : | 26/12/2012 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 27/12/2012 |
| Date fin validité | : | 14/08/2013 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 15/08/2013 |
| Date fin validité | : | 30/06/2017 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 01/07/2017 |
| Date fin validité | : | 14/08/2017 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 15/08/2017 |
| Date fin validité | : | 01/12/2017 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 02/12/2017 |
| Date fin validité | : | 15/06/2018 |
| Date de radiation | Jo de radiation | Arrêté de radiation |
| 15/06/2018 | 28/05/2018 | 02/06/2018 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Entente préalable | : | Non |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | PME Implant Mu par Electricite |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,160 |
| MARTINIQUE | 1,160 |
| GUYANE | 1,160 |
| REUNION | 1,160 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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