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| Code LPP | : | 3436910 |
| Désignation | : | NEUROSTIMU. MÉDUL, MEDTRONIC, RESTOREULTRA SURESCAN MRI, SYST. COMPLET + ACCES. |
| Neurostimu. médul, MEDTRONIC,
RestoreULTRA SURESCAN MRI, syst.
complet + acces.
Le système complet RestoreULTRA
SURESCAN MRI : neurostimulateur
rechargeable avec l'ensemble de ses
accessoires (extension, adaptateur,
...) pour primo-implantation.
INDICATIONS PRISES EN CHARGE :
La prise en charge est assurée pour les
patients nécessitant un niveau élevé de
stimulation, se traduisant par :
- une durée de vie inférieure à 30 mois
après primo-implantation d'un
neurostimulateur médullaire implantable
non rechargeable ;
- ou un seuil de stimulation d'une
amplitude supérieure à 3,5 V ou 4,7 mA
à l'issue de la phase de stimulation
test (patients naïfs après qu'un bilan
électrophysiologique approfondi
comportant en particulier une étude de
potentiels évoqués somesthésiques ait
exclu toute déafférentation sensitive
majeure).
La prise en charge est assurée pour les
patients atteints de :
- douleur chronique d'origine
neuropathique, après échec des
alternatives thérapeutiques, secondaire
à : un syndrome douloureux chronique
radiculaire ou tronculaire d'origine
diabétique, zostérienne, traumatique ou
chirurgicale, persistant depuis au
moins un an ; un syndrome douloureux
régional complexe de type I ou II
persistant depuis au moins six mois ;
- douleur chronique d'origine
ischémique, après échec des
alternatives thérapeutiques, secondaire
à une maladie de Buerger.
Afin de garantir la compatibilité IRM
du système complet, le stimulateur
RestoreULTRA SURESCAN MRI ne doit être
implanté qu'avec des éléments IRM corps
entier compatibles.
MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET
D'UTILISATION :
Une prise en charge médicale
multidisciplinaire :
- dans le cadre d'une consultation
douleur pour la validation de
l'indication, l'évaluation des
résultats de la stimulation-test et le
suivi post-implantation ;
- implantation du système par une
personne différente formée à ce type de
geste,
Suivi à long-terme dans le cadre de la
consultation douleur, permettant
l'adaptation des paramètres de
stimulation, des traitements
médicamenteux et l'atteinte des
objectifs de diminution de la douleur.
Une validation de l'indication qui
implique :
- une évaluation des différents
facteurs psycho-somatiques pouvant
influer sur l'état du patient et
pouvant justifier son exclusion ;
- l'adhésion du patient aux objectifs
du traitement ;
- le contrôle des conditions organiques
permettant la mise en place du
dispositif notamment l'intégrité
satisfaisante des cordons postérieurs
(Potentiels Evoqués Somesthésiques
satisfaisants) ;
- la réalisation d'un test de
stimulation épidurale préalable à
l'implantation définitive, d'une durée
minimale de 10 jours avec " retour au
domicile souhaité ", préalable à
l'implantation, avec prise en charge
médicale en ambulatoire des patients.
L'amélioration de la douleur doit être
égale à au moins 50 %.
Les IRM réalisées chez un patient
porteur d'un neurostimulateur
RESTOREULTRA SURESCAN MRI doivent être
pratiquées dans un centre bénéficiant
d'une équipe implantant les
neurostimulateurs de la gamme SURESCAN
MRI et uniquement dans les conditions
suivantes, en respectant les conditions
de sécurité émises par le fabricant :
- tunnel horizontal fermé de 1,5 T avec
gradient spatial maximum de 19 T/m ;
- radiofréquence : environ 64 MHz ;
- Antenne d'émission de radiofréquence
:
- émission-réception pour le corps,
quadrature seule (intégrée) ;
- émission-réception pour la tête,
quadrature seule ;
- Taux d'absorption spécifique (TAS) :
- TAS corps entier rapporté par
l'équipement IRM < ou = 2,0 W/kg ;
- TAS tête rapporté par l'équipement
IRM < ou = 3,2 W/kg.
Gradients : vitesse maximale de
balayage de gradient par axe de 200
T/m/s ou moins.
Enfin, le mode SURESCAN MRI doit être
programmé par un implanteur de
neurostimulateurs de la gamme SURESCAN
MRI avant l'examen IRM puis déprogrammé
à la fin de l'examen IRM. De même, les
paramètres de stimulation doivent être
vérifiés par un implanteur.
RÉFÉRENCE PRISE EN CHARGE : 97712.
RestoreULTRA SURESCAN MRI est placé
sous statut de produit d'exception en
application de l'article R.165-1,
dernier alinéa du code de la sécurité
sociale. La fiche d'information
thérapeutique, prévue au même article,
correspondant à ce produit figure en
annexe de l'arrêté du 18 avril 2014
publié au JO le 24 avril 2014.
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| Date début validité | : | 07/05/2014 |
| Date fin validité | : | 19/03/2017 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 20/03/2017 |
| Date fin validité | : | 30/06/2017 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 01/07/2017 |
| Date fin validité | : | 14/08/2017 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 15/08/2017 |
| Date fin validité | : | 01/12/2017 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 02/12/2017 |
| Date fin validité | : | 15/06/2018 |
| Date de radiation | Jo de radiation | Arrêté de radiation |
| 15/06/2018 | 02/06/2018 | 28/05/2018 |
| Tarif | : | 20 182,80 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 182,80 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Entente préalable | : | Non |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | PME Implant Mu par Electricite |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,160 |
| MARTINIQUE | 1,160 |
| GUYANE | 1,160 |
| REUNION | 1,160 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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