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Fiche

Code LPP:3436910
Désignation:NEUROSTIMU. MÉDUL, MEDTRONIC, RESTOREULTRA SURESCAN MRI, SYST. COMPLET + ACCES.

Neurostimu. médul, MEDTRONIC, RestoreULTRA SURESCAN MRI, syst. complet + acces. Le système complet RestoreULTRA SURESCAN MRI : neurostimulateur rechargeable avec l'ensemble de ses accessoires (extension, adaptateur, ...) pour primo-implantation. INDICATIONS PRISES EN CHARGE : La prise en charge est assurée pour les patients nécessitant un niveau élevé de stimulation, se traduisant par : - une durée de vie inférieure à 30 mois après primo-implantation d'un neurostimulateur médullaire implantable non rechargeable ; - ou un seuil de stimulation d'une amplitude supérieure à 3,5 V ou 4,7 mA à l'issue de la phase de stimulation test (patients naïfs après qu'un bilan électrophysiologique approfondi comportant en particulier une étude de potentiels évoqués somesthésiques ait exclu toute déafférentation sensitive majeure). La prise en charge est assurée pour les patients atteints de : - douleur chronique d'origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaire à : un syndrome douloureux chronique radiculaire ou tronculaire d'origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale, persistant depuis au moins un an ; un syndrome douloureux régional complexe de type I ou II persistant depuis au moins six mois ; - douleur chronique d'origine ischémique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaire à une maladie de Buerger. Afin de garantir la compatibilité IRM du système complet, le stimulateur RestoreULTRA SURESCAN MRI ne doit être implanté qu'avec des éléments IRM corps entier compatibles. MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET D'UTILISATION : Une prise en charge médicale multidisciplinaire : - dans le cadre d'une consultation douleur pour la validation de l'indication, l'évaluation des résultats de la stimulation-test et le suivi post-implantation ; - implantation du système par une personne différente formée à ce type de geste, Suivi à long-terme dans le cadre de la consultation douleur, permettant l'adaptation des paramètres de stimulation, des traitements médicamenteux et l'atteinte des objectifs de diminution de la douleur. Une validation de l'indication qui implique : - une évaluation des différents facteurs psycho-somatiques pouvant influer sur l'état du patient et pouvant justifier son exclusion ; - l'adhésion du patient aux objectifs du traitement ; - le contrôle des conditions organiques permettant la mise en place du dispositif notamment l'intégrité satisfaisante des cordons postérieurs (Potentiels Evoqués Somesthésiques satisfaisants) ; - la réalisation d'un test de stimulation épidurale préalable à l'implantation définitive, d'une durée minimale de 10 jours avec " retour au domicile souhaité ", préalable à l'implantation, avec prise en charge médicale en ambulatoire des patients. L'amélioration de la douleur doit être égale à au moins 50 %. Les IRM réalisées chez un patient porteur d'un neurostimulateur RESTOREULTRA SURESCAN MRI doivent être pratiquées dans un centre bénéficiant d'une équipe implantant les neurostimulateurs de la gamme SURESCAN MRI et uniquement dans les conditions suivantes, en respectant les conditions de sécurité émises par le fabricant : - tunnel horizontal fermé de 1,5 T avec gradient spatial maximum de 19 T/m ; - radiofréquence : environ 64 MHz ; - Antenne d'émission de radiofréquence : - émission-réception pour le corps, quadrature seule (intégrée) ; - émission-réception pour la tête, quadrature seule ; - Taux d'absorption spécifique (TAS) : - TAS corps entier rapporté par l'équipement IRM < ou = 2,0 W/kg ; - TAS tête rapporté par l'équipement IRM < ou = 3,2 W/kg. Gradients : vitesse maximale de balayage de gradient par axe de 200 T/m/s ou moins. Enfin, le mode SURESCAN MRI doit être programmé par un implanteur de neurostimulateurs de la gamme SURESCAN MRI avant l'examen IRM puis déprogrammé à la fin de l'examen IRM. De même, les paramètres de stimulation doivent être vérifiés par un implanteur. RÉFÉRENCE PRISE EN CHARGE : 97712. RestoreULTRA SURESCAN MRI est placé sous statut de produit d'exception en application de l'article R.165-1, dernier alinéa du code de la sécurité sociale. La fiche d'information thérapeutique, prévue au même article, correspondant à ce produit figure en annexe de l'arrêté du 18 avril 2014 publié au JO le 24 avril 2014.

Dates J.O. et Arrêté

Date début validité:07/05/2014
Date fin validité:19/03/2017

Tarif:20 850,00 Euros
Prix unitaire réglementé:20 850,00 Euros
Montant max remboursement:Néant
Quantité max remboursement:Néant


Date début validité:20/03/2017
Date fin validité:30/06/2017

Tarif:20 850,00 Euros
Prix unitaire réglementé:20 850,00 Euros
Montant max remboursement:Néant
Quantité max remboursement:Néant


Date début validité:01/07/2017
Date fin validité:14/08/2017

Tarif:20 182,80 Euros
Prix unitaire réglementé:20 182,80 Euros
Montant max remboursement:Néant
Quantité max remboursement:Néant


Date début validité:15/08/2017
Date fin validité:01/12/2017

Tarif:20 182,80 Euros
Prix unitaire réglementé:20 182,80 Euros
Montant max remboursement:Néant
Quantité max remboursement:Néant


Date début validité:02/12/2017
Date fin validité:15/06/2018
Date de radiationJo de radiationArrêté de radiation
15/06/201802/06/201828/05/2018

Tarif:20 182,80 Euros
Prix unitaire réglementé:20 182,80 Euros
Montant max remboursement:Néant
Quantité max remboursement:Néant


Entente préalable:Non
Indications:Oui
Identifiant:Néant
Age maxi:Néant
Nature de prestation:PME Implant Mu par Electricite
Type de prestation:Achat

 Chapitres :
Arborescence LPP
TITRE 3 : DMI, IMPLANTS ET GREFFONS TISSULAIRES D'ORIGINE HUMAINE
DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES ACTIFS
NEUROSTIMULATEUR MEDULLAIRE IMPLANTABLE
NEUROSTIMULATEUR MEDULLAIRE RECHARGEABLE

 Majorations D.O.M. :
GUADELOUPE1,160
MARTINIQUE1,160
GUYANE1,160
REUNION1,160
MAYOTTE1,360