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| Code LPP | : | 3427851 |
| Désignation | : | NEUROSTIMULATEUR MEDULLAIRE, SYSTEME COMPLET + ACCESSOIRES, MEDTRONIC, RESTORE |
| Dispositifs médicaux implantables
actifs. Neurostimulateur médullaire
quadripolaire implantable. Le système
complet RESTORE : neurostimulateur
rechargeable avec l'ensemble de ses
accessoires (extension, adaptateur,...)
pour primo-implantation, Société
MEDTRONIC France SAS.
La prise en charge est assurée pour les
patients nécessitant un niveau élevé de
stimulation, se traduisant par :
- une durée de vie inférieure à 30 mois
après primo-implantation d'un
stimulateur ITREL 3;
- ou un seuil de stimulation d'une
amplitude supérieure à 3,5 volts à
l'issue de la phase de stimulation test
(patients naïfs).
La prise en charge est subordonnée à
la mise en place du système par un
médecin (neurochirurgien ou algologue)
formé à ce type de geste, différent de
celui responsable de la validation de
l'indication.
RESTORE est placé sous statut de
produit d'exception en application de
l'article R. 165-1, dernier alinéa du
code de la sécurité sociale. La fiche
d'information thérapeutique, prévue au
même article, correspondant à ces
produits figure en annexe I de l'arrêté
du 23 mai 2008 publié au Journal
Officiel du 28 mai 2008.
La prise en charge est assurée pour les
patients atteints de :
- douleurs chroniques neuropathiques
irréductibles, après échec des autres
moyens thérapeutiques, secondaires à :
. des radiculalgies chroniques
(sciatalgies, cruralgies,
cervico-brachialgies);
. une lésion nerveuse périphérique,
post-traumatique ou post-chirurgicale;
. une amputation (algo-hallucinose);
. un syndrome régional douloureux
complexe (dystrophies sympathiques
réflexes, causalgies périphériques);
- douleurs ischémiques périphériques
type artérite de stade III, IV.
La prise en charge est subordonnée :
- à la validation de l'indication;
- à la réalisation d'un test de
stimulation d'une durée minimale de 10
jours, avec "retour au domicile
souhaité" préalable à l'implantation
avec prise en charge médicale en
ambulatoire des patients, montrant une
diminution de la douleur au moins égale
à 50 %;
- au suivi post-implantation du
patient,
par une structure de lutte contre les
douleurs chroniques rebelles répondant
aux critères de la circulaire DGS/DH 94
n°3 du 7 janvier 1994 et figurant sur
la liste tenue par les agences
régionales de l'hospitalisation
conformément à la circulaire DGS/DH
n°98/47 du 4 février 1998, et :
- à la pose de l'implant par une équipe
formée à ce geste.
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| Date début validité | : | 10/06/2008 |
| Date fin validité | : | 26/12/2012 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 27/12/2012 |
| Date fin validité | : | 17/12/2015 |
| Date de radiation | Jo de radiation | Arrêté de radiation |
| 17/12/2015 | 04/12/2015 | 02/12/2015 |
| Tarif | : | 20 850,00 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 20 850,00 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Entente préalable | : | Non |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | PME Implant Mu par Electricite |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,160 |
| MARTINIQUE | 1,160 |
| GUYANE | 1,160 |
| REUNION | 1,160 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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