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| Code LPP | : | 3423161 |
| Désignation | : | NEUROMODULATEUR RAC. SACRÉES, MEDTRONIC, INTERSTIM II, NEUROMODULATEUR NON RECH |
| Neuromodulateur rac. sacrées,
MEDTRONIC, INTERSTIM II,
neuromodulateur non rech
Neuromodulateur non rechargeable
racines sacrées INTERSTIM II de la
société MEDTRONIC France.
La prise en charge est assurée à la
suite d'une phase test positive du
système de neuromodulation non
rechargeable des racines sacrées
INTERSTIM II. La prise en charge est
assurée pour une primo-implantation et
pour un renouvellement.
INDICATIONS PRISES EN CHARGE
Indications urinaires
- Rétention urinaire chronique avec
hypertonie du sphincter strié, sans
cause urologique décelable (troubles
dits "rétentionnistes"), rebelle aux
traitements conservateurs ;
- Pollakiurie invalidante avec ou sans
incontinence par impériosité et
impériosité invalidante (troubles dits
"irritatifs"), rebelles aux traitements
conservateurs.
Indications fécales
- Incontinence fécale, rebelle aux
traitements conservateurs, avec un
sphincter anal fonctionnel défini comme
suit :
- sphincter intact (sans lésion ou
après réparation sphinctérienne) ;
ou
- sphincter altéré, si la taille de la
lésion ne justifie pas la réparation
sphinctérienne.
MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET
D'UTILISATION
Indications urinaires
La prise en charge est subordonnée :
- à la réalisation d'un test de
neurostimulation sacrée d'une durée
minimale de sept jours préalable à
l'implantation, réalisé par un médecin
rééducateur ou un urologue. Ce test
doit montrer un bénéfice supérieur à 50
% sur au moins un des critères
d'évaluation du test de stimulation
pré-implantation (catalogue mictionnel,
échelle visuelle analogique) ;
- à l'implantation par un urologue
travaillant dans un centre possédant
l'infrastructure opératoire adaptée
(radiologie) ayant reçu une formation
au matériel, à la technique
d'implantation et aux paramétrages.
Indications fécales
Le test de neuromodulation et
l'implantation d'INTERSTIM qui pourrait
suivre doivent faire l'objet d'une
décision pluridisciplinaire, avec
enregistrement du patient dans le
registre électronique des thérapies
INTERSTIM pour l'incontinence fécale.
Les spécialités représentées lors de la
réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) sont la
chirurgie digestive à orientation
colorectale, la gastro-entérologie avec
compétence en colo-proctologie,
l'exploration fonctionnelle digestive
et pelvienne, la radiologie spécialisée
(défécographie dynamique, IRM pelvienne
dynamique). Un avis psychiatrique doit
pouvoir être sollicité.
Lors de la décision, l'étude des
antécédents médicaux et le bilan
clinique avec calendrier des selles de
trois mois et mesure de scores
d'incontinence fécale (Wexner + Faecal
Incontinence Quality of Life FIQL
score), sont complétés par un bilan
fonctionnel basé au moins sur une
manométrie anorectale et un bilan
urodynamique en cas de troubles de la
continence urinaire associée.
L'échographie endo-anale et l'imagerie
dynamique de la statique anorectale et
pelvienne doivent pouvoir être
réalisées au besoin.
Trois des quatre spécialités doivent
être représentées au cours de la RCP
pour valider la proposition initiale de
la NMS au patient et son indication. Un
coordonnateur par centre implanteur est
le garant de cette démarche et de la
validation de la RCP par sa signature.
La réalisation de l'implantation de
l'électrode est assurée par un
chirurgien colorectal spécialisé dans
la prise en charge des troubles
fonctionnels anorectaux avec une
formation spécifique à la
neuromodulation des racines sacrées.
Le test de neurostimulation a une durée
d'au moins vingt et un jours et au plus
de vingt-huit jours (compte tenu du
risque infectieux). Pendant ce test, le
patient remplit soigneusement un
calendrier des selles. Des
modifications des paramètres de
stimulation sont réalisées par le
personnel soignant dédié, en contact
(le plus souvent téléphonique) avec le
patient pendant cette période. A
l'issue de cette période, la
stimulation est arrêtée et les
résultats cliniques sont analysés.
Le test est considéré positif en cas de
disparition d'au moins 50 % des
épisodes d'incontinence, mesurées sur
un calendrier des selles sur une
période d'au moins vingt et un jours,
ainsi qu'un allongement significatif du
délai de retenue.
La thérapie exige un suivi
systématique, assuré par un personnel
soignant dédié, sous contrôle d'un
médecin impliqué.
IRM compatibilité
Selon la notice du marquage CE, le
système implantable constitué du
neuromodulateur INTERSTIM II et de
l'électrode INTERSTIM SURESCAN MRI
(978B1) est IRM compatible sous
conditions. Les conditions de sécurité
émises par le fabricant sont les
suivantes:
- type de système d'IRM: système
cylindrique horizontal de 1,5 Tesla
pour la résonance du noyau d'hydrogène,
approx. 64 MHz ou système cylindrique
horizontal de 3 Tesla pour la résonance
du noyau d'hydrogène, approx. 128 MHz;
- caractéristique de vitesse maximale
de balayage de gradients: <= 200 T/m/s
par axe;
- gradient de champ spatial maximum: 20
T/m (2000 gauss/cm);
- type de bobine RF:
- bobine de transmission Corps entier
RF;
- bobine volumique de
transmission/réception de tête
détachable;
- bobine volumique de
transmission/réception de membre
inférieur détachable;
- niveau d'exposition RF: mode de
fonctionnement normal ou mode de
fonctionnement contrôlé de premier
niveau;
Le mode IRM doit être activé avant
l'examen et désactivé après l'examen à
l'aide de la télécommande patiente.
RÉFÉRENCE PRISES EN CHARGE
Neuromodulateur INTERSTIM II (2ème
génération) : modèle 3058
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| Date début validité | : | 29/04/2024 |
| Tarif | : | 5 115,75 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 5 115,75 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | 1,00 |
| Entente préalable | : | Non |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | PME Implant Mu par Electricite |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,160 |
| MARTINIQUE | 1,160 |
| GUYANE | 1,160 |
| REUNION | 1,160 |
| SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON | 1,400 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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