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| Code LPP | : | 3119210 |
| Désignation | : | ENDOPROTHÈSE PÉRIPHÉRIQUE, STENT LIB ÉVEROLIMUS, ABBOTT, XIENCE PRIME BTK |
| Dispositifs médicaux implantables.
Implants
vasculaires.
Endoprothèse artérielle périphérique à
libération d'évérolimus XIENCE PRIME BTK
de la
société ABBOTT MEDICAL FRANCE.
Indications de prise en charge :
Traitement de l'artériopathie
oblitérante des
membres inférieurs, au stade ischémie
critique, imputable à des lésions (40
mm)
artérielles sous poplitées avec un
diamètre de
vaisseau de référence supérieur ou égal
à 2,25
mm et inférieur ou égal à 4,25 mm, après
échec
de l'angioplastie par ballonnet.
Modalités de prescription :
La décision d'implantation doit se faire
dans
le cadre d'une concertation
multidisciplinaire.
Références prises en charge :
- diamètre 2,25 mm : 1012645-08,
1012645-12,
1012645-15, 1012645-18, 1012645-23,
1012645-28
- diamètre 2,5 mm : 1012646-08,
1012646-12,
1012646-15, 1012646-18, 1012646-23,
1012646-28, 1012646-33, 1012646-38
- diamètre 2,75 mm : 1012647-08,
1012647-12,
1012647-15, 1012647-18, 1012647-23,
1012647-28, 1012647-33, 1012647-38
- diamètre 3 mm : 1012648-08,
1012648-12,
1012648-15, 1012648-18, 1012648-23,
1012648-28, 1012648-33, 1012648-38
- diamètre 3,5 mm : 1012649-08,
1012649-12,
1012649-15, 1012649-18, 1012649-23,
1012649-28, 1012649-33, 1012649-38
- diamètre 4 mm : 1012650-08,
1012650-12,
1012650-15, 1012650-18, 1012650-23,
1012650-28, 1012650-33, 1012650-38.
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| Date début validité | : | 07/07/2023 |
| Tarif | : | 719,36 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 719,36 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Entente préalable | : | Non |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | PII Implant Inerte |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,160 |
| MARTINIQUE | 1,160 |
| GUYANE | 1,160 |
| REUNION | 1,160 |
| SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON | 1,400 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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