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| Code LPP | : | 1145999 |
| Désignation | : | AUTOCONTRÔLE DU GLUCOSE INTERSTITIEL, FORFAIT INIT, DEXCOM, DEXCOM G4 PLATINUM |
| Autocontrôle du glucose interstitiel,
forfait init, DEXCOM, DEXCOM G4
PLATINUM
Forfait d'initiation (1er mois) pour la
mise à disposition des capteurs, du
transmetteur et du récepteur du système
de mesure en continu du glucose
interstitiel DEXCOM G4 PLATINUM de la
société Dexcom International Limited.
MODALITÉ DE PRISE EN CHARGE
La prise en charge est assurée dans la
limite d'une attribution par patient.
RÉFÉRENCES PRISES EN CHARGE
Pack de 4 capteurs DEXCOM G4 PLATINUM :
STS-GF-004
Pack de 1 capteur DEXCOM G4 PLATINUM :
STS-GF-001
Kit Transmetteur DEXCOM G4 PLATINUM :
STT-GL-004
Kit Récepteur DEXCOM G4 PLATINUM :
STK-GL-007 :
- 1 récepteur DEXCOM G4 PLATINUM
(affichage des mesures en mg/dL)
MT-20649-1 ;
- 1 Etui pour récepteur MT21294 ;
- 1 Chargeur USB MT21255 ;
- 1 Cable USB MT20655 ;
- 1 Adaptateur Chargeur MT21561 ;
- 1 Guide d'utilisation du système
Dexcom G4 PLATINUM MT22113.
INDICATIONS PRISES EN CHARGE
- Patients diabétiques de type 1,
adultes d'une part et enfants âgés d'au
moins 2 ans d'autre part, dont
l'équilibre glycémique préalable est
insuffisant (taux d'HbA1c >= à 8 %) en
dépit d'une insulinothérapie
intensifiée bien conduite (par pompe
externe ou multi-injections) et d'une
auto-surveillance glycémique (ASG)
pluriquotidienne (>= 4 / j).
- Patients diabétiques de type 1,
adultes d'une part et enfants âgés d'au
moins 2 ans d'autre part, ayant
présenté des hypoglycémies sévères
ayant conduit à des interventions
médicales en urgence, dans les 12 mois
précédents.
DEXCOM G4 PLATINUM est réservé aux
patients ayant reçu une éducation
thérapeutique, ainsi qu'une formation
spécifique à l'utilisation du système
de mesure en continu du glucose.
GARANTIE :
Le capteur est garanti 7 jours, le
transmetteur 6 mois et le récepteur 1
an.
MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET
D'UTILISATION :
- Prescription
La prescription, y compris pour le
renouvellement, et la formation des
patients à l'utilisation du système
DEXCOM G4 PLATINUM, doivent être
assurées par un établissement
hospitalier comprenant une structure
spécialisée en diabétologie ayant des
unités d'éducation thérapeutique
pratiquant le traitement intensif par
multi-injection ou pompe à insuline du
diabète de type 1.
Concernant l'enfant, en l'absence d'une
telle structure pédiatrique
spécialisée, la prescription et la
formation à l'utilisation du système
DEXCOM G4 PLATINUM doivent être
assurées par un pédiatre expérimenté en
diabétologie travaillant en
concertation avec la structure
spécialisée définie ci-dessus.
La prescription initiale est validée
par une demande d'accord préalable du
service médical placé auprès des
caisses de l'Assurance Maladie.
- Formation initiale du patient
Avant prescription, et après validation
de la demande d'accord préalable, la
formation initiale spécifique du
patient et/ou de son entourage à
l'emploi de ce dispositif doit lui
permettre d'acquérir la maitrise de :
- à la programmation (en particulier
réglage des alarmes) ;
- à l'utilisation du moniteur ;
- à l'étalonnage ;
- à l'insertion du capteur.
- Education spécifique
Avant prescription, et après validation
de la demande d'accord préalable, les
patients doivent avoir reçu une
éducation spécifique leur permettant
d'interpréter et d'utiliser les
informations fournies par le système
DEXCOM G4 PLATINUM pour optimiser leur
traitement.
- Modalités de prise en charge
Les modalités de prise en charge du
système DEXCOM G4 PLATINUM devront
permettre la mise à disposition du
récepteur, du transmetteur et des
consommables nécessaires à son
utilisation (la durée de vie d'un
capteur est au minimum de 7 jours).
Avant prescription à long terme, les
modalités de prise en charge devront
permettre la mise à disposition du
système DEXCOM G4 PLATINUM pour une
période initiale pouvant aller jusqu'à
3mois maximum, avant prescription de
longue durée.
L'utilisation des codes de facturation
de cette rubrique n'est pas cumulable
avec l'utilisation des codes 1102257 et
1103570 associés au dispositif
FREESTYLE LIBRE de la société ABBOTT
France.
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| Date début validité | : | 27/06/2018 |
| Date fin validité | : | 02/12/2020 |
| Tarif | : | 142,50 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 142,50 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 03/12/2020 |
| Date fin validité | : | 06/07/2023 |
| Tarif | : | 142,50 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 142,50 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Date début validité | : | 07/07/2023 |
| Date fin validité | : | 17/08/2023 |
| Date de radiation | Jo de radiation | Arrêté de radiation |
| 17/08/2023 | 04/08/2023 | 01/08/2023 |
| Tarif | : | 142,50 Euros
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| Prix unitaire réglementé | : | 142,50 Euros |
| Montant max remboursement | : | Néant |
| Quantité max remboursement | : | Néant |
| Entente préalable | : | Oui |
| Indications | : | Oui |
| Identifiant | : | Néant |
| Age maxi | : | Néant |
| Nature de prestation | : | MAD Matériels et Appareils de traitements Divers |
| Type de prestation | : | Achat |
Majorations D.O.M. :
| GUADELOUPE | 1,300 |
| MARTINIQUE | 1,150 |
| GUYANE | 1,200 |
| REUNION | 1,200 |
| SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON | 1,400 |
| MAYOTTE | 1,360 |
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