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Fiche


Recommandations ANAES  


Code CIP:3400937228572
Présentation:LOPRIL 50MG CPR
Date de Mise à jour : 26/11/2015

Recommandation ANAES n° : 1
ANTIBIOTHERAPIE CUTANEE 3. Arguments (2)


Etude versus autre antibiothérapie générale : 1 étude

- Welsh 1987 [61]
Dans une étude en ouvert, 60 malades (pas de description de la population, 10
perdus de vue) présentant des infections cutanées primitives ou secondaires
(hétérogènes) non sévères, ont été traités par mupirocine 3 fois par jour versus
ampicilline per os 500 mg 4 fois par jour pendant 5 à 10 jours (14 jours
maximum). Un succès clinique (guérison ou amélioration) a été observé dans 96%
des cas dans le groupe mupirocine versus 78% des cas dans le groupe ampicilline
(p=0.05). Une guérison bactériolo
gique a été obtenue dans 92,5% des cas versus 50%, et en ne tenant compte que
des prélèvements retrouvant un staphylocoque doré dans 96% des cas versus 55%
(p<0,001).
Aucun effet indésirable n'a été rapporté dans cette étude.

2.2.4.3 Autres antibiotiques locaux (néomycine, polymyxine B, tétracyclines)

En dehors des études présentées ci-dessus évaluant l'efficacité de l'association
néomycine - polymyxine B, aucune étude n'a évalué correctement l'efficacité de
ces molécules seules dans le traitement des infections cutanées superficielles
bactériennes.

2.3 DIVERS

2.3.1 Infections cutanées superficielles à corynébactéries (érythrasma,
trichobactériose, kératolyse ponctuée plantaire)

L'érythrasma est un intertrigo à Corynebacterium minutissimum atteignant les
grands plis ano-génito-cruraux, axillaires ou sous-mammaires et/ou les petits
plis (espaces inter-orteils). Cliniquement, il réalise un placard érythémateux
avec une composante chamois ou orangé. Le diagnostic repose sur l'existence
d'une fluorescence rouge corail en lumière de Wood et éventuellement une culture
bactériologique (habituellement non nécessaire).

Il peut être associé à une dermatophytie ou une autre mycose des plis.

La trichobactériose est une folliculite à corynébactéries (axillaire, thoracique
antérieure.). La kératolyse ponctuée plantaire est une atteinte cutanée sous
forme de petits "puits" ponctuant la surface plantaire. Elle est très fréquente,
favorisée par une hypersudation plantaire et le port de chaussures fermées.

Un seul essai randomisé, en double insu, étudiant l'efficacité d'une
antibiothérapie locale dans l'érythrasma a été identifié [62]. L'efficacité de
l'acide fusidique en crème a été comparée à celle de l'érythromycine per os chez
86 patients ayant un érythrasma, traités pendant 14 jours. Une guérison ou une
amélioration a été observée dans 87% dans le groupe acide fusidique crème +
placebo oral, 77% des cas dans le groupe érythromycine per os + crème placebo,
et 42% dans le groupe double placebo.
Il n'y a pas de différence significative entre les deux traitements
antibiotiques qui sont significativement plus efficaces que le placebo (p=0,01).

Dans les traités de dermatologie, en dehors de l'acide fusidique topique,
l'érythromycine locale, la clindamycine locale ou les azolés sont recommandés
dans la prise en charge des infections cutanées à corynébactéries (hors AMM).

Il n'a pas été trouvé d'essai thérapeutique comparatif dans le traitement de la
trichobactériose ou de la kératolyse ponctuée plantaire.

2.3.2 Intertrigos à bacilles à Gram négatif

Le siège de cet intertrigo lié à Pseudomonas aeruginosa, parfois associé à
Proteus mirabilis, est interdigitoplantaire. Une atteinte à dermatophyte ou une
autre mycose est souvent associée. L'atteinte est en règle unilatérale, macérée,
malodorante, avec écoulement de couleur bleu-vert caractéristique. Les lésions
apparaissent rapidement en quelques jours, sont érosives et douloureuses et
résistent à un traitement antifongique local.

Aucun essai randomisé contrôlé étudiant l'efficacité d'une antibiothérapie
locale dans cette pathologie n'a été identifié.

2.3.3 Dermite infectieuse du mamelon

Une étude randomisée a été identifiée dans ce cadre:

- Livingstone 1999 [63]
Dans une étude en ouvert, 84 mères allaitantes ayant une surinfection du mamelon
(staphylocoque doré trouvé à la culture) : mamelon craquelé, fissuré ou ulcéré
+/- exsudat purulent, ont été randomisées en 4 groupes :
1) technique d'allaitement optimal seule,
2) mupirocine 2% pommade après chaque tétée,
3) acide fusidique pommade après chaque tétée,
4) antibiothérapie per os par cloxacilline ou érythromycine 500 mg/6h.

Ces 4 schémas étaient prévus pour une durée de 10 jours. Une guérison ou une
amélioration des lésions a été observée dans 9%, 16%, 36% et 79% des cas,
respectivement (p=0,0001). Une mastite s'est développé dans 25% des cas sous
traitement local et dans 5% des cas sous antibiothérapie générale.

Les auteurs n'ont pas signalé d'effet indésirable attribué aux traitements.

Dans cette situation particulière, les auteurs ont donc préconisé un traitement
par antibiothérapie générale, celui-ci se montrant supérieur pour traiter les
lésions et pour prévenir une mastite.

2.4 CONCLUSION

La synthèse des essais présentés ci-dessus montre que :
- Les essais thérapeutiques les plus nombreux concernent les infections cutanées
superficielles majoritairement à staphylocoque doré et/ou à streptocoque. Dans
l'érythrasma et les intertrigos à bactéries à Gram négatif, en l'absence d'essai
thérapeutique, seul un accord professionnel est actuellement possible.

- les articles analysés sont globalement anciens (>10 ans), souvent
méthodologiquement discutables (études en ouvert ou en simple aveugle, formation
de sous-groupes a posteriori, 1 seule analyse en intention de traiter, analyse
statistique manquante.).

- les populations incluses, lorsqu'elles sont décrites, sont hétérogènes :
populations adultes ou pédiatriques exclusives, ou au contraire mélangées. Les
études retenues n'ont inclus que des sujets non immunodéprimés.

- le type d'infection est également hétérogène :
En dehors des études portant exclusivement sur le traitement de l'impétigo
primitif ou secondaire, les essais incluent des infections beaucoup plus
hétérogènes, primitives ou secondaires. La plupart des essais ont inclus des
sujets ayant une infection cutanée superficielle d'extension modérée, excluant
les infections très étendues et d'évolution très rapide, parfois les impétigos
bulleux.

- les schémas thérapeutiques proposés sont assez homogènes : 2 ou surtout 3
applications par jour pendant 1 à 2 semaines au maximum.

Les résultats montrent en résumé :
1. Par rapport au placebo (en général l'excipient)
- L'acide fusidique a montré une efficacité clinique et bactériologique
significativement supérieure au placebo, mais cela n'a été bien montré que très
récemment, dans une seule étude.
- La mupirocine n'a montré qu'une efficacité clinique modérée mais une
efficacité bactériologique supérieure au placebo.

2. Entre formes galéniques
- Les deux formes galéniques pommade et crème de l'acide fusidique paraissent
avoir une efficacité équivalente, le choix entre les deux étant donc d'ordre
cosmétique.
- La mupirocine n'existe que sous forme pommade.

3. Par rapport à une antibiothérapie générale
- L'efficacité de l'acide fusidique est trop insuffisamment évaluée pour pouvoir
conclure.
- La mupirocine a une efficacité clinique et bactériologique au moins
équivalente à celle de l'érythromycine, parfois supérieure, en raison de la
fréquence des germes résistants à l'érythromycine.

On peut s'interroger sur la validité actuelle de l'érythromycine comme
comparateur étant donné le taux de résistance du staphylocoque doré à cet
antibiotique. La tolérance (en particulier digestive) est par ailleurs meilleure
sous mupirocine. La comparaison avec d'autres antibiotiques généraux est
insuffisamment évaluée pour pouvoir conclure.

4. Entre acide fusidique et mupirocine
- L'acide fusidique et la mupirocine ont une efficacité clinique et
bactériologique ainsi qu'une tolérance globalement équivalente. Les schémas
thérapeutiques sont les mêmes (le plus souvent 3 applications par jour dans les
essais). Le risque de sélection de germes résistants existe avec les deux
molécules, surtout pour des traitements prolongées. La part de résistance lié à
l'utilisation d'acide fusidique par voie topique reste à quantifier, notamment
en France. Par ailleurs, l'acide fusidique
est utilisé par voie générale alors que la mupirocine ne l'est pas.


3 ERADICATION DU PORTAGE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS DANS LE CADRE DE LA PREVENTION
DES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES CUTANEES RECIDIVANTES (FOLLICULITES,
FURONCULOSES, IMPETIGO)

3.1 REVUE DE LA LITTERATURE

Deux essais randomisés ont étudié l'efficacité d'un traitement antibiotique
local (mupirocine en pommade nasale) des gîtes bactériens en prévention des
infections cutanées staphylococciques récidivantes (en dehors du cadre des
services de réanimation ou d'hémodialyse) :

- Leigh 1993 [64]
Dans une étude randomisée portant sur 99 patients dans le cadre d'infections
cutanées staphylococciques récidivantes familiales (26 familles, 32 cas, 67
patients contact), ont été comparées la mupirocine pommade nasale versus la
chlorhexidine/néomycine crème appliqués matin et soir pendant 7 jours dans les
récessus narinaires antérieurs. Une toilette quotidienne avec un savon
antiseptique à la chlorhexidine était associée, de même que l'application d'une
poudre antiseptique à la chlorhexidine su
r les autres gîtes potentiels. A J8, le taux d'éradication du staphylocoque doré
a été de 95% dans le groupe mupirocine versus 61% dans le groupe
chlorhexidine/néomycine (pas d'analyse statistique). Une re-colonisation était
observée à J91 pour 57% des patients dans le groupe mupirocine contre 89%, dans
le groupe chlorhexidine/néomycine. 56% des familles ne présentaient plus de
récidive dans le groupe mupirocine contre 27% dans le groupe contrôle, mais il
est à noter que la durée du suivi était
impossible à identifier.

- Raz 1996 [65]
Dans une étude randomisée chez 34 patients immunocompétents (âge moyen : 25 ans,
8 à 52 ans) ayant des infections cutanées récidivantes (en moyenne 4 dans la
dernière année), tous les patients étaient initialement traités par mupirocine
pommade nasale pendant 5 jours, puis de façon randomisée, soit par mupirocine,
soit par placebo 5 jours par mois pendant 1 an. Le nombre total de prélèvements
nasaux positifs a été de 22 dans le groupe mupirocine versus 83 dans le groupe
placebo (p<0,001) et le n
ombre d'infections cutanées a été respectivement de 26 et 62 (p<0,002). Huit
patients sur 17 avaient des prélèvements négatifs dans le groupe mupirocine
contre 2/17 dans le groupe placebo. La persistance de prélèvements positifs
était associé à une plus grande fréquence d'infection cutanée (1/10 versus
24/24, p<0.01). Une souche bactérienne résistante à la mupirocine a été
retrouvée chez un sujet. Aucun effet indésirable n'a été rapporté.


4 ANTIBIOTHERAPIE LOCALE DANS LA VARICELLE, L'HERPES RECURRENT OU LE ZONA NON
COMPLIQUES.

Dans le cadre de la conférence de consensus de mars 1998 sur la prise en charge
des infections à virus varicelle zona (VZV), le problème des traitements locaux
a été abordé [66]. Les recommandations à ce sujet sont les suivantes :

" Des douches et des bains quotidiens ou biquotidiens à l'eau tiède avec un
pain, savon ou lavant dermatologique, ne contenant pas d'antiseptique, sont
recommandés pour assurer les soins locaux. La chlorhexidine en solution aqueuse
est utile pour prévenir la surinfection. Aucun autre produit (talc, crème,
pommade, gel) ne doit être appliqué sur la peau. Il ne faut pas utiliser de
topiques antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux et anesthésiques. Des ongles
propres et coupés court réduisent le
risque de surinfection bactérienne. En cas de surinfection cutanée, une
antibiothérapie à la fois antistaphylococcique et antistreptococcique doit être
prescrite par voie orale ".


5 PLAIES CUTANEES

5.1 PLAIES CHRONIQUES (ESCARRES, ULCERES DE JAMBE ET PIED DIABETIQUE)

5.1.1 Escarres

La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai thérapeutique démontrant
l'intérêt de l'antibiothérapie locale dans la prise en charge des escarres
constituées infectées ou non.

Une conférence de consensus sur le thème "Prévention et traitement des escarres
de l'adulte et du sujet âgé" a eu lieu en France en novembre 2001 [67]. Cette
conférence de consensus a été parrainée par l'ANAES avec le partenariat de
nombreuses Sociétés et Associations concernées par cette pathologie. Le chapitre
"traitement de l'escarre infectée" du texte long permet de faire la synthèse sur
l'utilisation des antibiotiques locaux dans cette indication :
"C'est bien entendu à partir de la contamination des micro-organismes que se
développent les infections. Ceci est à la base des pratiques de soins destinées
à limiter cette contamination massive par la détersion. Ni les antiseptiques, ni
les antibiotiques n'ont place dans cette prévention. L'infection, suspectée sur
les signes locaux, est affirmée au-delà de 105 germes/ml (ou gramme de tissu)
sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémocultures. Son
risque est celui de la pr
opagation à l'os et de septicémie à partir d'une bactériémie aux conséquences
parfois dramatiques. L'intérêt des antibiotiques et des antiseptiques locaux en
l'absence de diagnostic d'infection d'escarre n'a pas été démontré. Le
traitement local comporte la détersion quotidienne (voire biquotidienne). Le
traitement antibiotique par voie générale, ajusté en fonction de
l'antibiogramme, doit être intégré dans le cadre d'une stratégie globale
médico-chirurgicale lorsque l'infection d'escarre est av
érée."

5.1.2 Ulcères de jambe

Une revue systématique de bonne qualité sur le thème de la prise en charge des
plaies a été publiée en 2000 [68]. Dans cette revue est traitée la place des
traitements antibactériens dans la prise en charge des plaies chroniques
analysant les essais randomisés réalisés dans le domaine.
En dehors des essais mentionnés dans cette revue systématique, la recherche
bibliographique ne retrouve pas d'autre essai randomisé dans ce cadre.

- Mupirocine
Un essai randomisé non publié (présentation de congrès) mais rapporté dans la
revue de O'Meara, a comparé l'efficacité de la mupirocine à 2% dans un tulle
gras (paraffine) par rapport au tulle gras seul chez 30 patients ayant un ulcère
veineux dont le caractère infecté ou non n'était pas précisé. Tous les patients
avaient par ailleurs une compression. A 12 semaines, il n'y avait aucune
différence sur la diminution de surface de l'ulcère ni sur le nombre de guérison
(8/15 versus 7/15).

- Sulfadiazine argentique
Un essai [69] a porté sur 90 patients ayant un ulcère veineux évoluant depuis
plus de 3 mois, randomisés en trois bras :
1) sulfadiazine argentique, 2) complexe tripeptide-cuivre (CTC), 3) placebo.

Seuls étaient inclus les patients dont l'ulcère était colonisé par moins de 105
germes/Gramme de tissu, déterminé par biopsie cutanée. Pour tous les patients,
le pansement était protégé par un bandage élastique. A 4 semaines, la
sulfadiazine argentique permettait une diminution de la surface de l'ulcère
significativement plus importante que chacun des deux autres topiques (44%
versus 22,5% contre placebo, versus 18,5% contre CTC). Par contre, il n'existait
pas de différence significative entre l
a sulfadiazine argentique et les 2 autres topiques en termes de guérison de
l'ulcère (6/29 versus 1/30 dans le groupe placebo, versus 0/31 dans le groupe
CTC), probablement lié à un manque de puissance et un suivi trop court. Ne
s'agissant probablement que d'ulcères non infectés, les auteurs concluent à une
supériorité de la sulfadiazine argentique liée plus à une stimulation de
l'épithélialisation qu'une action antibactérienne.

Un deuxième essai randomisé a comparé l'efficacité de la sulfadiazine argentique
à un nettoyage au sérum physiologique seul, chez 60 patients ayant un ulcère
veineux d'une surface de plus de 10 cm2 (présentation lors d'un congrès,
résultats discutés dans la revue de la littérature [68]). Là encore, le
caractère cliniquement infecté de l'ulcère n'était pas mentionné. Tous les
ulcères étaient colonisés à l'inclusion, l'importance de cette colonisation
n'étant pas précisée. Une compression veineuse
était appliquée pour tous les patients. A 12 semaines, il n'y avait aucune
différence entre les deux groupes, ni en termes de réduction de la surface de
l'ulcère ni en terme de guérison (19/30 versus 24/30). Sur le plan de la
tolérance, 4 patients sur les 30 du groupe sulfadiazine argentique ont présenté
des réactions locales érythémateuses et prurigineuses les obligeant à arrêter le
traitement (aucun dans le groupe contrôle). Le taux de colonisation bactérienne
en fin d'étude était inchangé pa
r rapport à l'inclusion.

- Autres antibiotiques locaux
Dans la revue systématique de O'Meara et dans la recherche bibliographique
réalisée, aucune évaluation appropriée n'a été identifiée pour les autres
antibiotiques locaux, en particulier pour l'acide fusidique et la néomycine,
dans le cadre de la prise en charge des plaies chroniques.

5.1.3 Pied diabétique

La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai thérapeutique comparatif
démontrant l'intérêt de l'antibiothérapie locale dans la prise en charge des
plaies chroniques infectées ou non du pied diabétique.

5.2 PLAIES RECENTES, Y COMPRIS POST-INTERVENTIONNELLES

La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai comparatif recherchant un
intérêt préventif de l'antibiothérapie locale dans la prise en charge des plaies
récentes non infectées, y compris après chirurgie.



BIBLIOGRAPHIE
1- Castanet J, Lacour Ph. Antisepsie chez l'enfant. Ann Dermatol Venereol 1998
;125 :931-8
2- Wolkenstein P, Vaillant L. Les antiseptiques en peau lésée. Ann Dermatol
Venereol 1996 ;123 :343-8
3- Kucers A, Crowe S, Grayson ML, Hoy J. The use of Antibiotics - A clinical
review of antibacterial, antifungal and antiviral drugs. 5th ed (1997).
Butterworth-Heinemann.
4- Spelman D. Fusidic acid in skin and soft tissue infections. Int J Antimicrob
Agents 1999 ; 12 : S59-S66
5- Vaillant L, LeGuellec C, Jehl F, Barruet R, Sorensen H, Roiron R, Autret-Leca
E, Lorette G. Comparative diffusion of fusidic acid, oxacillin and pristinamycin
in dermal intersticial fluid after repeated oral administration. Ann Dermatol
Venereol 2000; 127 : 33-39
6- Vaillant L, Machet L, Taburet AM, Sorensen H, Lorette G. Levels of fusidic
acid in skin blister fluid and serum after repeated administration of two
dosages (250 and 500 mg). Br J Dermatol 1992; 126 : 591-5
7- Stüttgen G, Bauer E. Penetration and permeation into human skin of fusidic
acid in different galenical formulations. Arzneim-Forsc/Drug Res 1988 ; 38 :
730-5
8- Christiansen K. Fusidic acid adverse drug reactions. Int J Antimicrob Agents
1999 ; 12 : S3-S9
9- Morris SD, Rycroft RJ, White IR, Wakelin SH, McFadden JP. Comparative
frequency of patch test reactions to topical antibiotics. Br J Dermatol
2002;146:1047-51.
10- Britton JER, Wilkinson SM, English JSC, Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Sansom
JE, Shaw S, Statham B. The British standard series of contact dermatitis
allergens: validation in clinical practice and value for clinical governance. Br
J Dermatol 2003;148:259-64
11- Reichert-Pénétrat S, Barbaud A, Weber M, Schmutz JL. Ulcères de jambe,
explorations allergologiques dans 359 cas. Ann Dermatol Venereol 1999 ;126
:131-5
12 - Lorette G, Beaulieu P, Bismuth R, Duru G, Guihard W, Lemaitre M, Janin N,
Jarlier V. Infections cutanées communautaires. Bactéries en cause et sensibilité
aux antibiotiques. Ann Dermatol Venereol 2003 ;130 :723-8.
13 - Quentin C . Antibiotic resistance of S. aureus in urban experience : 6
months study in Aquitaine. Pathol Biol 2001 ; 49 : 33-40
14- Shah M, Mohanraj M. High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus
aureus in dermatology patients. Br J Dermatol 2003;148:1018-20
15- Putnam CD, Reynolds MS. Mupirocin: a new topical therapy for impetigo. J
Pediatr Health Care 1989 ; 3 : 224-7
16- Breneman D. Use of mupirocin ointment in the treatment of secondarily
infected dermatoses. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 : 886-92
17- Schmitz FJ, Lindenlauf E, Hofmann B, Fluit AC, Verhoef J, Heinz HP, Jones
ME. The prevalence of low- and high-level mupirocin resistance in staphylococci
from 19 European hospitals. J Antimicrob Chemother 1998;42:489-95
18- Fujimura S, Watanabe A. Survey of high- and low-level mupirocin-resistant
starins of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 15 Japanese hospitals.
Chemother 2003;49:36-8
19- Watanabe H et al. J Clin Microbiol 2001 ; 39 : 3775-7
20- Assier-Bonnet H, Revuz J. La néomycine topique: risques et bénéfices.
Plaidoyer pou un retrait. Ann Dermatol Venereol 1997;124:721-5.
21- Bruun JN, Ostby N, Bredesen JE, Kierulf P, Lunde PK. Sulfonamide and
trimethoprim concentrations in human serum and skin blister fluid. Antimicrob.
Agents Chemother 1981; 19 : 82-5.
22- Maitre S, Jaber K, Perrot JL, Guy C, Cambazard F. Elévation des taux
sériques et urinaires d'argent au cours d'un traitement topique par sulfadiazine
argentique (FLAMMAZINE). Ann Dermatol Venereol 2002;129:217-20.
23- Dukes MNG, Aronson JK. Meyler's Side Effects of Drugs. 14ème edition (2000).
Elsevier.
24- Quentin C et al. Antibiotic resistance of S. aureus in urban experience : 6
months study in Aquitaine. Pathol Biol 2001 ; 49 : 33-40
25- Schmitz et al. Resistance to tetracycline and distribution of tetracycline
resistance genes in European Staphylococcus aureus isolates. J Antimicrob
Chemother 2001 ; 47 : 239-46
26- Korning S, van Suijlekom-Smit LWA, Nouwen JL, Verduin CM, Bernsen RMD,
Oranje AP. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice :
double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2002 ; 324 : 203-6
27- Vainer G, Torbensen E. Behandling af impetigo i almen praksis. Ugeskr Laeger
1986 ; 148 : 1202-6
28- Christensen OB, Anehus S. Hydrogen peroxid cream: an alternative to topical
antibiotics in the treatment of impetigo contagiosa. Acta Derm Venereol 1994 ;
74 : 460-2
29- Cassel-Brown G. A comparative study of fucidin ointment and cicatrin cream
in the treatment of impetigo. Br J Clin Pract 1981;35:153-6
30- Eells LD, Mertz PM, Piovanetti Y, Pekoe GM, Eaglstein WH. Topical antibiotic
treatment of impetigo with mupirocin. Arch Dermatol 1986 ; 122 : 1273-6
31- Goldfarb J, Crenshaw D, O'Horo J, Lemon E, Blumer JL. Randomized clinical
trial of topical mupirocin versus oral erythromycin for impetigo. Antimicrob
Agents chemother 1988 ; 32 : 1780-3
32- Barton LL, Friedman AD, Sharkey AM, Schneller DJ, Swierkosz EM. Impetigo
contagiosa III. Comparative efficacy of oral erythromycin and topical mupirocin.
Pediatr Dermatol 1989 ; 6 : 134-8
33- Mertz PM, Marshall DA, Eaglstein WH, Piovanetti Y, Montalvo J. Topical
mupirocin treatment of impetigo is equal to erythromycin therapy. Arch Dermatol
1989 ; 1069-73
34- McLinn S. A bacterilogically controlled, randomized study comparing the
efficacy of 2% mupirocin ointment (Bactroban) with oral erythromycin in the
treatment of patients with impetigo. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 : 883-5
35- Britton JW, Fajardo JE, Krafte-Jacobs B. Comparison of mupirocin and
erythromycin in the treatment of impetigo. J Pediatr 1990 ; 117 : 827-9
36- Esterly NB, Nelson DB, Dunne WM. Impetigo. AJDC 1991 ; 145 : 125-6
37- Dagan R, Bar-David Y. Double-blind study comparing erythromycin and
mupirocin for the treatment of impetigo in children. Antimicrob Agents Chemother
1992 ; 26 : 287-90
38- Rice TD, Duggan AK, DeAngelis C. Cost effectiveness of erythromycin versus
mupirocin for the treatment of impetigo in children. Pediatrics 1992 ; 89 :
210-4
39- Arredondo JL,. Efficacy and tolarence of mupirocin compared with oral
dicloxacillin in the treatment of primary skin infections. Curr Ther Res 1987 ;
41 : 121-7
40- Bass JW, Chan DS, Creamer KM, Thompson MW, Malone FJ, Becker TM, Marks SN.
Comparison of oral cephalexin, topical mupirocin and topical bacitracin for
treatment of impetigo. Pediatr Infect Dis 1997 ; 16 : 708-10
41- Rist T, Parish LC, Capin LR, Sulica V, Bushnell WD, Cupo MA. A comparison of
the efficacy and safety of mupirocin cream and cephalexin in the treatment of
secondary infected exczema. Clin Exp Dermatol 2002 ; 27 : 14-20
42- George A and Rubin G. A systematic review and a meta-analysis of treatments
for impetigo. Br J General Practice 2003;53:480-7
43- Gilbert M. Topical 2% mupirocin versus 2% fusidic acid ointment in the
treatment of primary and secondary skin infections. J Am Acad Dermatol 1989 ; 20
: 1083-7
44- Morley PAR, Munot LD. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin
ointment in superficial skin sepsis. Curr Med Res Opin 1988 ; 11 : 142-8
45- White DG, Collins PO, Rowsell RB. Topical antibiotics in the treatment of
superficial skin infections in general practice-a comparison of mupirocin with
sodium fusidate. J Infect 1989 ; 3 : 221-9.
46- Sutton JB and Langdon CG. An analysis of the cost effectiveness of fusidic
acid cream and mupirocin ointment in the treatment of superficial skin sepsis in
general practice. Br J Med Economics 1993 ; 6 : 37-43
47- Langdon CG, Mahapatra KS. Efficacy and acceptibility of fusidic acid cream
and mupirocin ointment in acute skin sepsis. Curr Ther Res 1990 ; 48 : 174-80
48- Sutton JB. Efficacy and acceptibility of fusidic acid cream and mupirocin
ointment in facial impetigo. Curr Ther Res 1992 ; 51 : 673-8
49- Macotela-Ruiz E, Duran Bermudez H, Kuri Con FJ, Arevalo Lopez A, Villalobos
Ibarra JL. Evaluacion de la eficacia y toxicidad del acido fusidico local frente
a dicloxacilina oral en infecticiones de la piel. Med Cut ILA 1988 ; 16 : 171-3
50- Pakrooh H. A comparison of sodium fusidate ointment ("fucidin") alone versus
oral antibiotic therapy in soft-tissue infections. Curr Med Res Opin 1978 ; 5 :
289-94
51- Jaafar RB, Pettit JH, Gibson JR, Harvey SG, Marks P, Webster A.
Trimethoprim-polymyxin B sulfate cream versus fusidic acid cream in the
treatment of pyodermas.
Int J Dermatol 1987 ; 26 : 60-3
52- El Mofty M, Harvey SG, Gibson JR, Calthrop JG, Marks P.
Trimethoprim-polymyxin B sulphate cream compared with fusidic acid cream in the
treatment of superficial bacterial infection of the skin. J Int Med Res 1990 ;
18 : 89-93
53- Baldwin RJ, Cranfield R. A multi-centre general practice trial comparing
fucidin oitment and fucidin cream. Br J Clin Pract 1981 ; 35 : 157-60
54- Pakrooh H. Comparative trial of fucidin oitment and fucidin cream in skin
sepsis. J Int Med Res 1980 ; 8 : 425-9
55- Orecchio RM, Mischler TW. A double-blind multiclinic comparative trial of
mupirocin and its vehicule in the treatment of bacterial skin infections. Curr
ther Res 1986 ; 39 : 82-6
56- Pappa KA. The clinical development of mupirocin. J Am Acad Dermatol 1990 ;
22 : 873-9
57- Wilkinson RD, Carey WD. Topical mupirocin versus topical Neosporine in the
treatement of cutaneous infections. Int J Dermatol 1988 ; 27 : 514-5
58- Villiger JW, Robertson WD, Kanji K et al. A comparison of the new topical
antibiotic mupirocin (Bactroban) with oral antibiotics in the treatment of skin
infections in general practice. Curr Med Res Opin 1986 ; 10 : 339-45
59- Dux PH, Fields L, Pollock D. Two percent topical mupirocin versus systemic
erythromycin and dicloxacillin in primary and secondary skin infections. Curr
Ther Res Clin Exp 1986 ; 40 : 933-40
60- Gratton D. Topical mupirocin versus oral erythromycin in the treatment of
primary and secondary skin infections. Int J Dermatol 1987 ; 26 : 472-3
61- Welsch O, Saenz C. Topical mupirocin compared with oral ampicillin in the
treatment of primary and secondary skin infections. Curr Ther Res 1987 ; 41 :
114-20
62- Hamann K, Thorn P. Systémique or local treatement of erythrasma
A comparison between erythromycin tablets and fucidin cream in general
practice. Scand J Prim Health Care 1991 ; 9 : 35-9
63- Livigstone V and Striger LJ. The treatment of Staphyloccocus aureus infected
sore nipples: a randomized comparative study. J Hum Lact 1999 ; 15 : 241-6
64- Leigh DA and Joy G. Treatment of familial staphylococcal
infection-;Comparison of mupirocin nasal ointment and :chlorhexidine/neomycin
(Naseptin) cream in eradication of nasal carriage. J Antimicrob Chemother1993 ;
31 : 909-17
65 - Raz R, Miron D, Colodner R, Staler Z, Samara Z, Keness Y. A 1-year trial of
nasal mupirocin in the prevention of recurrent staphylococcal nasal colonization
and skin infection. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 1109-12
66- Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.Conférence de
consensus 25 et 26 mars 1998. Prise en charge des infections à virus varicelle
zona (VZV). Med Mal Infect 1998 ; 28 : 684-927
67 - Conférence de consensus 15 et 16 novembre 2001. Prévention et traitement
des escarres de l'adulte et du sujet âgé. Texte des recommandations. Agence
Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé. http://www.anaes.fr.
68 - O'Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic review of wound care
management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot
ulceration. Health Technology Assessment 2000 ; 4 : 1-145
69 - Bishop JB, Phillips LG, Mustoe TA, VanderZee AJ, Wiersema L, Roach DE,
Heggers JP, Hill DP, Taylor EL, Robson MC. A prospective randomised
evaluator-blinded trial of two potential wound healing agents for the treatment
of venous stasis ulcers. J Vasc Surg 1992 ; 16 : 251-7.



Recommandation ANAES n° : 2
HYPERKALIEMIE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE


Agence Française De Sécurité Sanitaire Des Produits De Santé

Sécurité sanitaire & vigilances

lettre aux prescripteurs

Lettre aux professionnels de santé

Information de pharmacovigilance

28 septembre 2005


* Risque d'hyperkaliémie sévère lié aux médicaments bloquant le système rénine
angiotensine aldostérone dans l'insuffisance cardiaque

Information destinée aux médecins généralistes, cardiologues, néphrologues,
médecins internistes

Madame, Monsieur,

Depuis deux ans, la pharmacovigilance a enregistré un nombre croissant de
notifications de cas d'hyperkaliémie sévère, parfois mortelle. Ils résultent, le
plus souvent, de la prescription ou co-prescription de médicaments bloquant le
système rénine angiotensine aldostérone (spironolactone, inhibiteurs de l'enzyme
de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII))
en dehors des indications de l'AMM, et d'un non respect de la surveillance de la
kaliémie et de la fonctio
n rénale, comme préconisée dans l'AMM.

L'analyse de ces observations a permis d'identifier trois facteurs de risque
principaux dont certains peuvent être associés :

- un âge supérieur à 70 ans,
- une altération de la fonction rénale,
- et la présence d'un diabète.

Ces observations sont à rapprocher de l'évolution récente du traitement de
l'insuffisance cardiaque faisant suite à deux essais thérapeutiques :
- en 2000 : l'étude RALES¹ a permis l'octroi d'une AMM à la spironolactone dans
le traitement de l'insuffisance cardiaque de stade III ou IV avec fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < ou =35%, en association à un traitement
comprenant un diurétique de l'anse, un IEC, et un digitalique.
- en 2005 : le programme d'études CHARM² a permis l'octroi d'une AMM au
candésartan, dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de stade II ou III
avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < ou = 40%) en cas d'intolérance aux
IEC, ou en association à un IEC chez les patients restant symptomatiques sous
IEC.

* Recommandations

Les associations de la spironolactone à un IEC ou à un ARAII restent
déconseillées, voire fortement déconseillées pour la triple association
(spironolactone, IEC et ARAII) en dehors de leur utilisation dans l'insuffisance
cardiaque, comme indiqué ci-dessus.

De telles associations médicamenteuses imposent cependant une surveillance
stricte de la kaliémie et de la fonction rénale*:

- avant initiation d'une quelconque de ces associations médicamenteuses et une
semaine après ;
- à chaque modification de dose ;
- en cas d'association à d'autres médicaments hyperkaliémiants (AINS,
héparines.) ;
- régulièrement, tous les mois pendant les trois premiers mois, puis tous les
trois mois pendant la première année puis au moins tous les six mois ;
- lors de la survenue d'un évènement intercurrent pouvant modifier la kaliémie
(fièvre, altération de l'état général.).

L'Afssaps vous rappelle que la prescription de tout médicament doit obéir aux
règles du bon usage incluant le respect strict des contre-indications, mises en
garde et précautions d'emploi, telles qu'elles sont définies dans l'autorisation
de mise sur le marché.

De même, nous vous rappelons que tout effet indésirable grave ou inattendu doit
être signalé au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de ma considération
distinguée.

Jean Marimbert


1. RALES : The Randomized Aldactone Evaluation Study (Effectiveness of
spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitors and a loop
diuretic for severe chronic congestive heart failure). American Journal of
cardiology 1996; 78 : 902-7

2. CHARM : Candesartan cilexetil in Heart failure (Effects of candesartan on
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure). Lancet 2003;
362 : 759-766.

* : la fonction rénale sera appréciée grâce à la formule de Cockcroft : Clcr =
(140-âge ) x poids / 0,814 x créatininémie.
Cette formule est applicable aux sujets de sexe masculin, et doit être corrigée
pour les femmes en multipliant le résultat par 0.85.





Recommandation ANAES n° : 3
ARA II, IEC ET GROSSESSE (04/2008)


Communiqué de presse

Point d'information

mise à jour : 28 avril 2008


Recommandations sur deux classes de médicaments antihypertenseurs au cours de la
grossesse

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et les inhibiteurs
de l'enzyme de conversion (IEC) sont des médicaments approuvés dans diverses
indications dont le traitement de l'hypertension artérielle. L'Agence européenne
du médicament et l'ensemble des agences européennes ont réévalué les données
disponibles au cours de la grossesse. Leur utilisation, déjà contre-indiquée
pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse, est désormais
déconseillée au 1er trimestre d
ans tous les pays de l'Union Européenne. Une lettre sera adressée prochainement
par l'Afssaps aux professionnels de santé (*) pour les informer des résultats de
cette évaluation.


Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et les inhibiteurs
de l'enzyme de conversion (IEC) sont des médicaments approuvés dans diverses
indications dont le traitement de l'hypertension artérielle (pression sanguine
élevée). En France, plus de 71 médicaments (annexes 1 et 2, hors génériques)
appartenant à ces classes ont obtenu une autorisation de mise sur le marché et
sont commercialisés.

A la suite de l'évaluation de l'ensemble des données cliniques disponibles,
l'EMEA avec l'ensemble des agences européennes a émis les recommandations
suivantes :

- les ARA II et les IEC sont désormais tous déconseillés au 1 er trimestre de la
grossesse. Une faible augmentation du risque de malformations cardiaques est
mise en évidence dans une seule étude, mais à ce jour, aucune autre donnée ne
confirme ces résultats.
- les ARAII et les IEC restent formellement contre-indiqués au 2 ème et 3 ème
trimestre de la grossesse du fait de leur toxicité pour le fStus et/ou le
nouveau-né. Les effets possibles sont une atteinte de la fonction des reins
foetaux entraînant un oligoamnios (diminution de volume du liquide amniotique)
et parfois une mort in utero ou une insuffisance rénale néonatale irréversible.

Les informations concernant la grossesse du résumé des caractéristiques du
produit et de la notice des spécialités concernées seront harmonisées au niveau
européen.

Une lettre, reprenant ces informations, sera prochainement adressée par
l'Afssaps aux professionnels de santé concernés, afin de rappeler que :

- l'utilisation des ARAII et des IEC est contre-indiquée durant les 2 ème et 3
ème trimestres de la grossesse ;
la découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ARAII ou IEC doit
conduire à l'arrêt du traitement et à l'instauration d'un autre traitement
antihypertenseur si nécessaire ;
- les patientes doivent être informées de la foetotoxicité des ARAII et des IEC
et de la nécessité de changer de traitement si une grossesse est envisagée.

L'Afssaps recommande aux patientes de ne pas interrompre leur traitement de leur
propre initiative et de se rapprocher de leur médecin pour toute question.

L'Afssaps rappelle que tout effet indésirable grave ou inattendu doit être
signalé aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV).

(*) Médecins généralistes, cardiologues, gynécologues-obstétriciens,
néphrologues, médecins internistes, pharmaciens hospitaliers et d'officine,
sages-femmes.


Contacts presse : Aude Chaboissier : tel : 01 55 87 30 33 / Magali Rodde :tel :
01 55 87 30 22 - email : presse@afssaps.sante.fr


ANNEXE 1

Spécialités à base d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II
commercialisées en France (hors génériques)

* Candesartan
- Atacand (AstraZeneca)
- Hytacand (+ hydrochlorothiazide) (AstraZeneca)
- Kenzen (Takeda)
- CoKenzen (+ hydrochlorothiazide) (Takeda)

* Eprosartan
- Teveten (Solvay Pharma)
- Coteveten (+ hydrochlorothiazide) (Solvay Pharma)

* Irbesartan
- Aprovel (Sanofi-Pharma / Bristol-Myers Squibb)
- CoAprovel (+ hydrochlorothiazide) (Sanofi-Pharma / Bristol-Myers Squibb)

* Losartan
- Cozaar (Merck Sharp & Dohme - Chibret)
- Fortzaar (+ hydrochlorothiazide) (Merck Sharp & Dohme - Chibret)
- Hyzaar (+ hydrochlorothiazide) (Merck Sharp & Dohme - Chibret)

* Telmisartan
- Micardis (Boehringer Ingelheim France)
- MicardisPlus (+ hydrochlorothiazide) (Boehringer Ingelheim France)
- Pritor (Bayer Santé France)
- PritorPlus (+ hydrochlorothiazide) (Bayer Santé France)

* Valsartan
- CoTareg (+ hydrochlorothiazide) (Novartis Pharma SAS)
- Tareg (Novartis Pharma SAS)
- Exforge (+ amlodipine) (Novartis Pharma SAS)
- Nisis (Beaufour Ipsen Pharma)
- NisisCo (+ hydrochlorothiazide) (Beaufour Ipsen Pharma)

* Olmesartan
- Alteis (Menarini)
- Alteis duo (+ hydrochlorothiazide) (Menarini)
- Coolmetec (+ hydrochlorothiazide) (Daiichi Sankyo France SAS)
- Olmetec (Daiichi Sankyo France SAS)

ANNEXE 2

Spécialités à base d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion commercialisées en
France (hors génériques)

* Benazepril
- Briem (Pierre Fabre)
- Briazide (+ hydrochlorothiazide) (Pierre Fabre)
- Cibacène (Meda Pharma)
- Cibadrex (+ hydrochlorothiazide) (Meda Pharma)

* Captopril
- Captolane (Aventis)
- Captea (+ hydrochlorothiazide) (Aventis)
- Lopril (Bristol Myers Squibb)
- Ecazide (+ hydrochlorothiazide) (Bristol Myers Squibb)

* Cilazapril
- Justor (Chiesi SA)

* Enalapril
- Renitec (Merck Sharp & Dohme)
- Co-Renitec (+ hydrochlorothiazide) (Merck Sharp & Dohme)
- Enalsan (Winthrop Médicaments)
- Conversirex (Winthrop Médicaments)

* Fosinopril
- Fozitec (Merck Lipha Santé)
- Foziretic (+ hydrochlorothiazide) (Merck Lipha Santé)

* Imidapril
- Tanatril (Beaufour Ipsen Pharma)

* Lisinopril
- Prinivil (Merck Sharp & Dohme)
- Prinzide (+ hydrochlorothiazide) (Merck Sharp & Dohme)
- Zestril (Astra Zeneca)
- Zestoretic (+ hydrochlorothiazide) (Astra Zeneca)
- Grivalon (Venipharm)

* Moexipril
- Moex (Astra Zeneca)

* Perindopril
- Biocoversyl (Servier)
- Biprelectal (Servier)
- Bipreterax (+ hydrochlorothiazide) (Servier)
- Coversyl (Servier)
- Electan (Servier)
- Prelectal (Servier)
- Preterax (+ hydrochlorothiazide) (Servier)
- Preterian (Servier)
- Preterval (Servier)

* Quinapril
- Acuitel (Pfizer)
- Acuilix (Pfizer)
- Korec (Aventis)
- Koretic (+ hydrochlorothiazide) (Aventis)

* Ramipril
- Triatec (Aventis)
- Cotriatec (+ hydrochlorothiazide) (Aventis)
- Ramikit (Aventis)
- Triateckit (Aventis)

* Trandolapril
- Odrik (Abbott France)
- Ocadrik (Abbott France)
- Tarka (+ vérapamil) (Abbott France)
- Gopten (Abbott France)

* Zofenopril
- Teoula (Menarini)
- Coteoula (Menarini)
- Zofenil (Menarini)
- Zofenilduo (+ hydrochlorothiazide) (Menarini)



Recommandation ANAES n° : 4
ARA II, IEC ET GROSSESSE


* Rappel - IEC / ARA II et grossesse : ne jamais utiliser au cours des 2ème et
3ème trimestres de grossesse, déconseillé au 1er trimestre

Des cas d'exposition à un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou à un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) au cours des 2ème
et/ou 3ème trimestres de grossesse continuent d'être régulièrement déclarés.
Ces expositions ont, pour certaines, eu des conséquences graves, voire fatales,
pour le fœtus ou le nouveau-né.

Aussi, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) rappelle que les IEC et les ARA II sont contre-indiqués aux 2ème et 3ème
trimestres de la grossesse et déconseillés au 1er trimestre.

Les femmes en âge de procréer traitées par IEC ou ARA II doivent être informées
de ces risques et de la nécessité de planifier leur grossesse afin de pouvoir
modifier leur traitement avant la grossesse.

En cas de projet de grossesse ou de grossesse déjà débutée, le traitement par
IEC ou ARA II doit être arrêté et si nécessaire relayé par une alternative
thérapeutique compatible avec la grossesse.

Les IEC et les ARA II sont des médicaments indiqués en cardiologie notamment
pour le traitement de l'hypertension artérielle chez l'adulte.

Malgré la recommandation de ne pas utiliser les IEC et les ARA II au cours du
premier trimestre de la grossesse et leur contre-indication au cours des 2ème
et 3ème trimestres, des femmes enceintes continuent d'être exposées en cours de
grossesse, ce qui peut avoir des conséquences graves, voire fatales, pour le
fœtus ou le nouveau-né.

- Quels sont les risques


L'exposition à un IEC ou un ARA II au cours du 2ème ou du 3ème trimestre de la
grossesse peut entraîner une toxicité fœtale et néonatale pouvant être fatale.
Il s'agit notamment d'une atteinte de la fonction rénale avec diminution du
liquide amniotique (oligoamnios voire anamnios) pouvant être associée à un
retard d'ossification de la voute du crâne, et entraîner une mort fœtale in
utero . À la naissance, le nouveau-né peut développer une insuffisance rénale
irréversible, une hypotension, une
hyperkaliémie.
En cas d'exposition à un IEC ou un ARA II au cours du 1er trimestre : une étude
publiée en 2006[1] a montré une augmentation des malformations congénitales, en
particulier cardiaques. Ces données n'ont pas été confirmées depuis mais par
précaution, il a été décidé de déconseiller leur utilisation au cours du premier
trimestre de la grossesse.

- Quelles sont les recommandations


Pour les professionnels de santé :

Tous les IEC et les ARA II sont formellement contre-indiqués aux 2ème et 3ème
trimestres de la grossesse et déconseillés au 1er trimestre.
Chez la femme en âge de procréer, ce risque doit être pris en considération dès
l'instauration du traitement. Il est indispensable d'alerter ces patientes des
risques encourus et d'anticiper au mieux tout projet de grossesse.
Lors d'un projet de grossesse, le traitement par IEC ou ARA II doit être
substitué par une des alternatives compatibles avec la grossesse.
La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par un de ces
médicaments doit conduire à l'arrêt du traitement et, si nécessaire, un
traitement alternatif sera prescrit.
En cas d'exposition à partir du 2ème trimestre de la grossesse, il est
recommandé de stopper immédiatement le traitement et d'effectuer une échographie
fœtale afin de vérifier le volume amniotique, l'aspect des reins et des os de la
voute du crâne. Le nouveau-né devra être surveillé sur le plan rénal
(créatininémie, kaliémie) ainsi que sur le plan tensionnel si la mère a été
traitée jusqu'à l'accouchement.

Pour les patientes :

Pris pendant la grossesse, les IEC et les ARA II peuvent entraîner des effets
indésirables graves, voire mortels, chez votre enfant à naître.

Vous êtes enceinte ou souhaitez le devenir : il est indispensable de prendre
l'avis de votre médecin qui adaptera votre traitement. Des alternatives
compatibles avec l'état de grossesse existent.
Vous ne devez pas interrompre votre traitement seule. Rapprochez-vous de votre
médecin, il vous indiquera la marche à suivre.
ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse
Les IEC et les ARA II sont interdits au cours du 2ème et du 3èmes trimestre de
grossesse.
Le pictogramme circulaire interdit avec silhouette de femme enceinte sera apposé
sur les boites de ces médicaments.

- Liste des molécules ARAII et des IEC commercialisées en France en 2017

Ces molécules sont commercialisées seules ou en association avec d'autres
molécules. Il existe également des spécialités génériques.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) :

Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Imidapril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Zofenopril

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) :

Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan



Recommandation ANAES n° : 5
ARA II, IEC ET GROSSESSE (10/2008)


Lettre aux professionnels de santé


Rappel sur la contre-indication des antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II (ARAII) et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) au
cours des 2èmes et 3èmes trimestres de la grossesse (princeps et génériques)

Information destinée aux médecins généralistes, cardiologues,
gynécologues-obstétriciens, néphrologues, médecins internistes, endocrinologues,
pharmaciens hospitaliers et d'officine, sages-femmes, conseils nationaux de
l'ordre des médecins, des pharmaciens et des sages femmes, Sociétés savantes de
cardiologie, néphrologie et de gynécologie-obstétrique


Madame, Monsieur,

En raison d'effets foetotoxiques et néonatals graves liés à l'utilisation
d'ARAII ou d'IEC au 2ème et/ou 3ème trimestre de la grossesse, l'Afssaps
souhaite rappeler aux médecins prescripteurs, aux pharmaciens et aux
sages-femmes que :

- Au cours des 2ème et 3ème trimestres de la grossesse : l'utilisation d'ARAII
ou d'IEC est contre-indiquée.
- La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ARAII ou IEC doit
conduire à l'arrêt immédiat du médicament quel que soit le trimestre
d'exposition et à la substitution par une autre classe d'anti-hypertenseur.
- Il est recommandé d'informer les patientes en âge de procréer des effets
foetotoxiques des ARAII et des IEC et de la nécessité de modifier le traitement
anti-hypertenseur en cas de désir de grossesse.


En dépit de cette contre-indication et de l'information diffusée en 2003, des
effets indésirables graves (voire mortels) consécutifs à une exposition à un
ARAII ou à un IEC au-delà du 1er trimestre de la grossesse continuent d'être
rapportés au réseau français de pharmacovigilance et dans la littérature. Il
s'agit d'insuffisances rénales foetales (et/ou néonatales) se manifestant par un
oligoamnios (voire un anamnios), parfois compliquées d'anomalies des membres,
d'hypoplasie pulmonaire, voire d
e mort in utero. Des anomalies de la voûte du crâne sont parfois également
rapportées. Toutes ces atteintes sont consécutives au mécanisme d'action commun
de ces deux classes d'antihypertenseurs sur le système rénine angiotensine.
Tout traitement par ARAII ou IEC est donc contre-indiqué au cours des 2ème et
3ème trimestres de la grossesse du fait de cette toxicité foetale et/ou
néonatale grave.

Par ailleurs, une étude(1) publiée en 2006 retrouve une augmentation des
malformations congénitales, en particulier cardiaques, lors d'expositions aux
IEC au 1er trimestre de la grossesse. A ce jour, d'autres données ne confirment
pas ces résultats. Toutefois, par mesure de prudence, l'utilisation des ARAII et
des IEC au cours du 1er trimestre est déconseillée et il est recommandé de
substituer l'ARA II ou l'IEC en cas de désir de grossesse ou dès que la
grossesse est découverte.

(1) Cooper WO et al. Major congenital malformations after first-trimester
exposure to ACE inhibitors. N. Engl. J. Med. 2006 Jun 8, 354 (23) 2243- 51.

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et les inhibiteurs
de l'enzyme de conversion (IEC) sont des médicaments approuvés dans diverses
indications dont le traitement de l'hypertension artérielle. En France, plus de
50 spécialités (annexes I et II, hors génériques) appartenant à l'une de ces
deux classes ont obtenu une autorisation de mise sur le marché et sont
commercialisées.

Le RCP de l'ensemble des ARAII et des IEC (princeps(2) et génériques) est en
cours de modification afin d'harmoniser l'information grossesse dans les
rubriques 4.3 "Contre-indication", 4.4 "Mise en garde et précaution particulière
d'emploi" et 4.6 "Grossesse et allaitement". Ces libellés figurent en annexe I
pour les ARAII et en annexe II pour les IEC.

(2) La diffusion de ce courrier a été assurée avec le concours financier de
l'ensemble des laboratoires des produits princeps de la classe des ARAII et des
IEC.

Nous vous rappelons que tout effet indésirable grave ou inattendu doit être
déclaré au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez
(coordonnées disponibles sur le site Internet de l'Afssaps
www.afssaps.sante.fr).

Jean MARIMBERT


=> Annexe I
Liste des spécialités à base d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
commercialisées en France en septembre 2008

- Substance : Candesartan
- Spécialités ; Laboratoire
. ATACAND - AstraZeneca
. HYTACAND (+ hydrochlorothiazide) - AstraZeneca
. KENZEN - Takeda
. COKENZEN (+ hydrochlorothiazide) - Takeda

- Substance : Eprosartan
- Spécialités ; laboratoire
. TEVETEN - Solvay Pharma
. COTEVETEN (+ hydrochlorothiazide) - Solvay Pharma

- Substance : Irbesartan
- Spécialités ; laboratoire
. APROVEL - Sanofi-Pharma Bristol-Myers Squibb SNC
. COAPROVEL (+ hydrochlorothiazide) - Sanofi-Pharma Bristol-Myers Squibb SNC

- Substance : Losartan(a)
- Spécialités ; laboratoire
. COZAAR ; Merck Sharp & Dohme - Chibret
. FORTZAAR (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Sharp & Dohme - Chibret
. HYZAAR (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Sharp & Dohme - Chibret

- Substance : Telmisartan
- Spécialités ; laboratoire
. MICARDIS ; Boehringer Ingelheim France
. MICARDISPLUS (+ hydrochlorothiazide) ; Boehringer Ingelheim France
. PRITOR ; Bayer Santé France
. PRITORPLUS (+ hydrochlorothiazide) ; Bayer Santé France

- Substance : Valsartan
- Spécialités ; laboratoire
. COTAREG (+ hydrochlorothiazide) ; Novartis Pharma SAS
. TAREG ; Novartis Pharma SAS
. EXFORGE (+ amlodipine) ; Novartis Pharma SAS
. NISIS ; Beaufour Ipsen Pharma
. NISISCO (+ hydrochlorothiazide) ; Beaufour Ipsen Pharma

- Substance : Olmesartan
- Spécialités ; laboratoire
. ALTEIS ; Menarini
. ALTEIS DUO (+ hydrochlorothiazide) ; Menarini
. COOLMETEC (+ hydrochlorothiazide) ; Daiichi Sankyo France SAS
. OLMETEC ; Daiichi Sankyo France SAS

(a) substance génériquée


* Libellé grossesse RCP pour les ARAII

-> Rubrique 4.3 - contre-indication (absolue)
2ème et 3ème trimestres de la grossesse (cf. rubriques 4.4 et 4.6).

-> Rubrique 4.4 - Mise en garde et précautions d'emploi
Grossesse: Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A
moins que le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est
recommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le
traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité
établi pendant lagrossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par
ARAII doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif
sera débuté.

L'exposition aux ARAII au cours des 2ème et 3ème trimestres de la grossesse est
connue pour entraîner une foetotoxicité (diminution de la fonction rénale,
oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et une toxicité chez le
nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie). (cf aussi rubrique
5.3 "données précliniques"). En cas d'exposition à partir du 2ème trimestre de
la grossesse, il est recommandé de faire une échographie foetale afin de
vérifier la fonction rénale et l
es os de la voute du crâne. Les nouveau-nés de mère traitée par ARAII doivent
être surveillés sur le plan tensionnel (cf aussi rubriques 4.3 et 4.4).


=> Annexe II
Liste des spécialités princeps à base d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion
commercialisées en France en septembre 2008


- Substance : Benazepril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. BRIEM ; Pierre Fabre
. BRIAZIDE (+ hydrochlorothiazide) ; Pierre Fabre
. CIBACENE ; Meda Pharma
. CIBADREX (+ hydrochlorothiazide) ; Meda Pharma

- Substance : Captopril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. CAPTOLANE ; Sanofi-aventis
. CAPTEA (+ hydrochlorothiazide) ; Sanofi-aventis
. LOPRIL ; Bristol Myers Quibb
. ECAZIDE (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Lipha Santé

- Substance : Cilazapril
- Spécialités ; Laboratoire
. JUSTOR ; Chiesi SA

- Substance : Enalapril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. RENITEC ; Merck Sharp & Dohme
. CO-RENITEC (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Sharp & Dohme

- Substance : Fosinopril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. FOZITEC ; Merck Lipha Santé
. FOZIRETIC (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Lipha Santé

- Substance : Imidapril
- Spécialités ; Laboratoire
. TANATRIL ; Beaufour Ipsen Pharma

- Substance : Lisinopril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. PRINIVIL ; Merck Sharp & Dohme
. PRINZIDE (+ hydrochlorothiazide) ; Merck Sharp & Dohme
. ZESTRIL ; Astra Zeneca
. ZESTORETIC (+ hydrochlorothiazide) ; Astra Zeneca

- Substance : Moexipril
- Spécialités ; Laboratoire
. MOEX ; Schwarz Pharma

- Substance : Perindopril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. BIPRETERAX (+ hydrochlorothiazide) ; Servier
. COVERSYL ; Servier
. PRETERAX (+ hydrochlorothiazide) ; Servier

- Substance : Quinapril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. ACUITEL ; Pfizer
. ACUILIX (+ hydrochlorothiazide) ; Pfizer
. KOREC ; Aventis
. KORETIC (+ hydrochlorothiazide) ; Aventis

- Substance : Ramipril(a)
- Spécialités ; Laboratoire
. TRIATEC ; Sanofi-aventis
. COTRIATEC (+ hydrochlorothiazide) ; Sanofi-aventis
. TRIATECKIT ; Sanofi-aventis

- Substance : Trandolapril
- Spécialités ; Laboratoire
. ODRIK ; Abbott France
. TARKA (+ verapamil) ; Abbott France

- Substance :
- Spécialités ; Laboratoire
. ZOFENIL ; Menarini
. ZOFENILDUO (+ hydrochlorothiazide) ; Menarini

(a) substance génériquée


* Libelle grossesse RCP pour les IEC

-> Rubrique 4.3 - Contre-indication (absolue)
2ème et 3ème trimestres de la grossesse (cf. rubriques 4.4 et 4.6).

-> Rubrique 4.4 - Mise en garde et précautions d'emploi
Grossesse: Les IEC ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins
que le traitement IEC ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez
les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le traitement
antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant
la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être
arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté (cf
rubriques 4.3 et 4.6).

-> Rubrique - 4.6 Grossesse et allaitement
L'utilisation d'IEC est déconseillée pendant le 1er trimestre de la grossesse
(cf rubrique 4.4). L'utilisation des IEC est contre-indiquée aux 2ème et 3ème
trimestres de la grossesse (cf rubriques 4.3 et 4.4)

Les données épidémiologiques disponibles concernant le risque de malformation
après exposition aux IEC au 1er trimestre de la grossesse ne permettent pas de
conclure. Cependant une petite augmentation du risque de malformations
congénitales ne peut être exclue. A moins que le traitement IEC ne soit
considéré comme essentiel, il est recommandé de modifier le traitement
antihypertenseur chez les patientes qui envisagent une grossesse pour un
médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la
grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être
arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté.

L'exposition aux IEC au cours des 2ème et 3ème trimestres de la grossesse est
connue pour entraîner une foetotoxicité (diminution de la fonction rénale,
oligohydramnios, retard d'ossification des os du crâne) et une toxicité chez le
nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie). (cf aussi rubrique
5.3 "données précliniques"). En cas d'exposition à partir du 2ème trimestre de
la grossesse il est recommandé de faire une échographie foetale afin de vérifier
la fonction rénale et les
os de la voute du crâne. Les nouveaux-nés de mère traitée par IEC doivent être
surveillés sur le plan tensionnel (cf aussi rubriques 4.3 et 4.4).



Recommandation ANAES n° : 6
IEC SARTANS (BON USAGE) 09/2010


voir le document



Recommandation ANAES n° : 7
VIGILANCE CANICULE (EFFETS INDIRECTS)


Ce médicament est susceptible d'aggraver indirectement les effets de la chaleur
sur l'organisme.



Recommandation ANAES n° : 8
VIGILANCE FROID (AGGRAVATION)


Ce produit est susceptible, même indirectement, d'aggraver une hypothermie.



Recommandation ANAES n° : 9
VIGILANCE CANICULE (EFFETS DIRECTS)


Ce médicament est susceptible d'aggraver un syndrome d'épuisement -
déshydratation, ou un coup de chaleur.



Recommandation ANAES n° : 10
MEDIC SYSTEME RA REEV B/R


* Réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités utilisées dans le
double blocage du système rénine-angiotensine : le PRAC initie la réévaluation.

Cette réévaluation effectuée à la demande de l'Italie fait suite à la
publication d'une méta-analyse récente sur le double blocage du système
rénine-angiotensine montrant que celui-ci augmente le risque d'hyperkaliémie,
d'hypotension et d'insuffisance rénale. Ces effets indésirables surviennent
alors même qu'il n'y a pas de bénéfice en termes de réduction de la mortalité
toutes causes confondues ou de la mortalité cardio-vasculaire, même si l'on
retrouve une diminution du nombre d'hospitalisatio
ns pour défaillance cardiaque.

L'analyse des données a pour objectif d'analyser les bénéfices et les risques du
double blocage et s'attachera particulièrement à une analyse chez les
populations à risque, diabétiques ou insuffisants rénaux. L'Italie sera en
charge de la réévaluation. En raison du nombre très élevé de médicaments
concernés, plusieurs co-rapporteurs vont également être impliqués dans ce
dossier. Les résultats de cette évaluation ne sont pas attendus avant la fin de
l'année du fait de la difficulté de l'évaluatio
n et de la multiplicité des données à évaluer.



Recommandation ANAES n° : 11
CAPTOPRIL INDIC REMB


Les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au
remboursement par l'assurance maladie sont celles qui figurent à l'autorisation
de mise sur le marché à la date de publication du présent arrêté, à l'exception
des indications suivantes :

– infarctus du myocarde dans les 24 premières heures chez les patients en
situation hémodynamique stable ;
– pour les patients non stabilisés : post-infarctus du myocarde chez les
patients avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection < ou = 40
%), et par ailleurs en l'absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque.



Recommandation ANAES n° : 12
CRAT Allaitement-Antihypertenseurs


Utilisation possible, sauf si enfant prématuré ou avec insuffisance rénale.



Recommandation ANAES n° : 13
MEDIC SYSTEME RA BON USAGE


* Médicaments antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine :
rappels des précautions d'emploi et des règles de bon usage - Point
d'information ANSM - 13/03/2013

La modification du système rénine-angiotensine est un des moyens pour lutter
contre l'hypertension artérielle (HTA) et l'insuffisance cardiaque. Elle peut
être obtenue par trois grandes classes thérapeutiques : les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs
de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) et les inhibiteurs directs de la rénine
(aliskirène). Les deux premières classes thérapeutiques sont principalement
indiquées dans le traitement de l
'hypertension artérielle essentielle et dans l'insuffisance cardiaque, quand la
troisième n'a d'indication retenue que dans l'hypertension artérielle
essentielle.
A la suite de la publication récente de plusieurs études remettant en cause
l'efficacité du "double blocage" du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA II +
aliskirène ou IEC + ARA II), l'ANSM souhaite rappeler, par ce point
d'information, les règles de bon usage de ces médicaments.

- Les associations « IEC ou ARA II + aliskirène » ou « IEC + ARA II » sont
dangereuses

L'ANSM a été amenée à actualiser en avril 2012 son point d'information initial
sur aliskirène (décembre 2011). Cette actualisation était sous-tendue par les
résultats de l'étude ALTITUDE conduisant à l'arrêt de celle-ci et par la
réévaluation européenne du rapport bénéfice/risque de l'aliskirène qui en avait
alors découlé. Au lendemain de cette réévaluation, l'EMA avait en effet été
amenée à prendre des mesures sur ce médicament. Elle avait alors précisé que
l'association, chez les patients diab
étiques de type 2 ou insuffisants rénaux traités par aliskirène, avec un
Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou un Antagoniste des récepteurs de
l'Angiotensine II (ARA II) était désormais contre-indiquée et qu'elle était
déconseillée chez les autres patients.
Une méta-analyse récente remet d'ailleurs en cause de façon plus générale
l'utilité du "double blocage" du système rénine-angiotensine reposant sur une
association IEC + ARA II . Cette étude a ainsi démontré que cette association
n'apportait pas de bénéfice par rapport à la monothérapie sur la mortalité
totale (15,3 % versus 15 %). L'analyse des résultats par sous-groupes a d'autre
part montré que s'il n'y a pas de bénéfice dans l'insuffisance cardiaque, une
surmortalité est à l'inverse observée
dans le groupe de patients sans insuffisance cardiaque traités avec cette
association.

Des risques de complications liés au double blocage s'ajoutent à cette absence
de bénéfice :
. augmentation de 66 % du risque d'hypotension
. augmentation de 55 % du risque d'hyperkaliémie
. augmentation de 41 % du risque d'insuffisance rénale
. augmentation de 27 % du risque d'arrêt de traitement

- Les données récentes de morbi-mortalité renforcent les recommandations en
vigueur privilégiant les IEC en première intention par rapport aux ARA II dans
le traitement de l'HTA essentielle

Les résultats d'une autre étude (méta-analyse) comparant les IEC aux ARA II dans
l'HTA essentielle privilégient ainsi l'utilisation en première ligne des IEC
dans cette indication. Dans cette analyse qui a porté sur 20 études de
morbi-mortalité comprenant au moins deux tiers de patients traités pour HTA sur
un total de 158 998 patients, 71 401 ont reçu un IEC ou un ARA II (87 597 sujets
constituant le groupe témoin). L'incidence des cas de décès dans le groupe
bénéficiant d'un blocage du système
rénine-angiotensine était de 20,9 pour 1000 patients-années contre 23,3 chez les
témoins. La mortalité totale était réduite de 5 % par rapport au groupe témoin
(p=0,032), mais cette diminution de mortalité était liée au bénéfice apporté par
les IEC (baisse de la mortalité de 10 %, p=0,004) alors que le bénéfice sur la
mortalité des ARA II était inexistant.

Une autre méta-analyse comparant IEC et ARA II sur la mortalité totale chez des
patients sans insuffisance cardiaque retrouve des données concordantes avec la
précédente.
Les résultats de ces études font donc état du bénéfice démontré des IEC sur la
mortalité totale qui ne paraît pas pouvoir être extrapolée aux ARA II. Ils
renforcent les recommandations préalables qui préconisent dans l'HTA essentielle
de prescrire plutôt un IEC qu'un ARA II en première intention et de réserver les
ARA II aux patients ayant une toux sous IEC.
A côté de ces nouveaux résultats de méta-analyses récentes, il faut également
préciser qu'une étude de pharmaco-épidémiologie sera prochainement lancée par
l'ANSM pour étayer les données dans ce domaine.



Recommandation ANAES n° : 14
CAPTOPRIL INDIC REMB GP


Ce médicament peut-être pris en charge ou remboursé par l'Assurance Maladie dans
les cas suivants :

- Hypertension artérielle
- Certaines pathologies rénales chez le patient diabètique insulino-dépendant
- Insuffisance cardiaque congestive
– Complications cardiaques suite à infarctus du myocarde chez les patients
stabilisés uniquement, avec trouble fonctionnel du ventricule gauche et sans
signe clinique d'insuffisance cardiaque



Recommandation ANAES n° : 15
MEDIC SYSTEME RA REEV B/R


* Médicaments utilisés dans le double blocage du système rénine-angiotensine :
réévaluation du rapport bénéfice/risque

Cette réévaluation initiée par l'Italie en mai 2013 fait suite à la publication
d'une méta-analyse récente2 sur le double blocage du système rénine-angiotensine
montrant que le double blocage augmente le risque d'hyperkaliémie, d'hypotension
et d'insuffisance rénale. Ces effets indésirables surviennent alors même qu'il
n'y a pas d'efficacité en termes de réduction de la mortalité toutes causes
confondues ou de la mortalité cardiovasculaire même si l'on retrouve une
diminution du nombre d'hospita
lisations pour défaillance cardiaque.

L'analyse des données a pour objectif d'analyser les bénéfices et les risques du
double blocage et s'attache particulièrement à une analyse chez les populations
à risque, diabétiques ou insuffisants rénaux. L'Italie est en charge de la
réévaluation avec plusieurs autres Etats membres.

Le dossier a été présenté pour la première fois au PRAC de novembre. Les
premières analyses suggèrent de contre-indiquer l'utilisation concomitante d'un
inhibiteur de l'enzyme de conversion ou d'un antagoniste des récepteurs de
l'angiotensine II avec l'aliskiren en cas d'insuffisance rénale ou de diabète ;
de déconseiller le double blocage chez tous les patients, et dans les situations
exceptionnelles où le double blocage doit être réalisé, il serait nécessaire de
réaliser une surveillance biolo
gique (kaliémie et créatininémie) et clinique (tension artérielle).

Cependant, aucune action réglementaire ne sera prise avant l'obtention de
données complémentaires et l'avis d'un comité d'experts. Le dossier devrait être
rediscuté au PRAC en 2014.



Recommandation ANAES n° : 16
MEDIC SYSTEME RA REEV B/R


Cette réévaluation initiée par l'Italie en mai 2013 fait suite à la publication
d'une méta-analyse sur le double blocage du système rénine-angiotensine montrant
que le double blocage augmente le risque d'hyperkaliémie, d'hypotension et
d'insuffisance rénale. Ces effets indésirables surviennent alors même qu'il n'y
a pas d'efficacité en termes de réduction de la mortalité toutes causes
confondues ou de la mortalité cardiovasculaire même si l'on retrouve une
diminution du nombre d'hospitalisations
pour défaillance cardiaque.

La revue des données a pour objectif d'analyser les bénéfices et les risques du
double blocage (inhibiteurs de l'enzyme de conversion/antagonistes des
récepteurs de l'angiotensine II/aliskiren) et s'attache particulièrement à une
analyse chez les populations à risque, telles que les diabétiques ou les
insuffisants rénaux. L'Italie est en charge de la réévaluation avec plusieurs
autres Etats membres.

Le dossier a été présenté pour la première fois au PRAC de novembre.

Au PRAC de mars, les conclusions des discussions s'orientent vers une
utilisation déconseillée du double blocage chez tous les patients, et dans les
situations exceptionnelles où le double blocage doit être réalisé, il serait
nécessaire de renforcer la surveillance biologique (kaliémie et créatininémie)
et clinique (tension artérielle). La contre-indication de l'utilisation
concomitante de l'aliskiren avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine
II en cas d'insuffisance rénale ou de diabète est maintenue.

La recommandation finale du PRAC sur cet arbitrage est attendue pour avril 2014.

Dans l'attente de la décision finale sur cet arbitrage, l'ANSM recommande d'ores
et déjà de prendre en compte ces nouvelles recommandations de précaution
d'emploi pour les traitements par le double blocage avec les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et
l'aliskiren.



Recommandation ANAES n° : 17
MEDIC SYSTEME RA REEV B/R


* Médicaments utilisés dans le double blocage du système rénine-angiotensine
(inhibiteurs de l'enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II/aliskiren) : réévaluation du rapport bénéfice/risque

Cette réévaluation initiée par l'Italie en mai 2013 fait suite à la publication
d'une méta-analyse sur le double blocage du système rénine-angiotensine montrant
que le double blocage augmente le risque d'hyperkaliémie, d'hypotension et
d'insuffisance rénale. Ces effets indésirables surviennent alors même qu'il n'y
a pas d'efficacité en termes de réduction de la mortalité toutes causes
confondues ou de la mortalité cardiovasculaire même si l'on retrouve une
diminution du nombre d'hospitalisations
pour défaillance cardiaque.

La revue européenne des données avait pour objectif d'analyser les bénéfices et
les risques du double blocage (inhibiteurs de l'enzyme de
conversion/antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II/aliskiren) et s'est
attachée particulièrement aux populations à risque, telles que les diabétiques
ou les insuffisants rénaux. L'Italie était en charge de la réévaluation avec
plusieurs autres Etats membres.

Le dossier a été présenté pour la première fois au PRAC de novembre puis au PRAC
de mars 2014.

Au PRAC d'avril, les discussions ont permis notamment de conclure à :

. la contre-indication de l'utilisation concomitante de l'aliskiren avec un
inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de
l'angiotensine II en cas d'insuffisance rénale ou de diabète
. une forte recommandation de ne pas utiliser l'association d'un inhibiteur de
l'enzyme de conversion et un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
chez des patients atteints de néphropathie diabétique
. une utilisation déconseillée du double blocage chez tous les autres patients.

Dans les situations exceptionnelles où le double blocage doit être réalisé, il
est nécessaire qu'il soit mis en place par un spécialiste et nécessaire de
renforcer la surveillance biologique (kaliémie et créatininémie) et clinique
(tension artérielle). Enfin, des libellés spécifiques ont été proposés pour
candésartan et valsartan dans le contexte de leur utilisation dans
l'insuffisance cardiaque.

Par conséquent, l'information des ces médicaments (résumés des caractéristiques
du produit et les notices) sera modifiée en conséquence.

Certains de ces produits étant autorisés selon une procédure centralisée, c'est
le CHMP qui adoptera une position sur la recommandation du PRAC. Son opinion
sera ensuite transmise à la Commission européenne qui rendra une décision
finale.

Dans l'attente de la décision finale sur cet arbitrage, l'ANSM recommande d'ores
et déjà de prendre en compte ces nouvelles recommandations de précaution
d'emploi pour les traitements par le double blocage avec les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et
l'aliskiren.



Recommandation ANAES n° : 18
CRAT Grossesse-Antihypertenseurs


Contre-indiqués aux 2ème et 3ème trimestres de la grossesse et déconseillés au
1er trimestre de grossesse faute de données cliniques suffisantes.





Conservation / Reconstitution
Avis de la commission de la transparence
Référence Médicale Opposable