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Fiche


Recommandations ANAES  


Code CIP:3400935770943
Présentation:CLOZAPINE BGR 100MG CPR
Date de Mise à jour : 09/09/2019

Recommandation ANAES n° : 1
CARNET SUIVI CLOZAPINE


Ce carnet contient des informations personnelles importantes pour le suivi
médical du patient.

Si vous trouvez ce carnet, merci de bien vouloir contacter le patient ou un des
médecins indiqués ci-contre.


LE PATIENT
- Nom :
- Prénom :
- Adresse :
- Téléphone :


HEMOGRAMME INITIAL (avant mise sous traitement)
- Nombre absolu de leucocytes :
- Nombre absolu de neutrophiles :
- Date :


LE MEDECIN

Médecin initiateur de la prescription annuelle
- Etablissement :
- Adresse :
- Téléphone :
- Fax :

Médecins spécialistes
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Fax :

A l'attention du médecin prescripteur

Rappelons que le décret du 13 mars 1995 fait obligation à tout professionnel de
santé de déclarer immédiatement à son Centre Régional de Pharmacovigilance tout
effet inattendu ou grave susceptible d'être dû à un médicament.

Ce carnet peut être confié au patient.


A L'ATTENTION DU PATIENT

MISES EN GARDE

- La prise de ce médicament nécessite une surveillance régulière de la
numération formule sanguine (NFS) avant et pendant toute la durée du traitement
car ce médicament peut provoquer une agranulocytose (baisse importante du nombre
de globules blancs).

. Cette baisse importante peut se manifester par l'apparition de fièvre,
d'angine ou d'autres symptômes d'infection. Ces symptômes imposent un arrêt
immédiat de la prise du médicament et une consultation en urgence du médecin.

. Votre médecin doit contrôler la normalité du nombre de globules blancs avant
toute prescription ou renouvellement de ce médicament.

. Ce carnet permet de suivre vos numérations formules sanguines tout au long du
traitement.

- En cas de constipation persistante associée à un ballonnement important et à
des douleurs abdominales, consultez rapidement votre médecin.

- La prise de ce médicament est associée à un risque accru d'atteinte du muscle
cardiaque. Ce risque est plus important pendant les deux premiers mois de
traitement. Consultez rapidement votre médecin si vous constatez une
accélération de votre rythme cardiaque persistant au repos et accompagnée
d'irrégularités, de palpitations, d'essoufflement.

- Pour obtenir le meilleur bénéfice du traitement par la clozapine, respectez
scrupuleusement la prescription de votre médecin et les contrôles sanguins à
effectuer.

- Vous ne devez pas interrompre le traitement par la clozapine, sans demander
l'avis de votre médecin, ni le poursuivre au-delà de la prescription de votre
médecin.

- Ce carnet est personnel ; il contient des informations utiles à votre suivi de
traitement par la clozapine.

- Si le médecin vous confie ce carnet, il vous faudra l'apporter à chaque
consultation, et le présenter, si cela est possible, à votre pharmacien.

- A chaque nouvelle ordonnance, rapporter à votre pharmacien les comprimés non
utilisés.

En cas de perte ou de vol de ce carnet, prévenez votre médecin pour qu'il en
commande un nouveau auprès du laboratoire et reconstitue le suivi de votre
numération formule leucocytaire à l'aide de votre dossier médical.


A L'ATTENTION DU MEDECIN ET DU PHARMACIEN

MODALITES DE PRESCRIPTION ET DE DISPENSATION DE LA CLOZAPINE®

Ce médicament est soumis à une prescription initiale annuelle hospitalière
réservée aux spécialistes en psychiatrie, en neurologie et en gériatrie.

Le renouvellement est possible par les spécialistes en psychiatrie, en
neurologie et en gériatrie.

- Pendant les 18 premières semaines de traitement, la NFS doit être vérifiée
tous les 7 jours et l'ordonnance ne peut être établie que pour 7 jours. Au-delà
des 18 premières semaines, la NFS doit être vérifiée tous les mois et
l'ordonnance peut être établie pour un mois.

- Les prescripteurs sont responsables du suivi hématologique. Ils inscrivent sur
l'ordonnance que la numération formule leucocytaire a été réalisée et que les
valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles «Numération formule
leucocytaire (datée) dans les limites des valeurs usuelles». La durée de
prescription ne doit pas excéder l'intervalle entre deux NFS.

- Le médecin note sur le carnet les résultats de la numération formule
leucocytaire et y appose sa signature.

- Le pharmacien vérifie avant de délivrer le médicament que le médecin a bien
mentionné sur l'ordonnance, que la numération formule leucocytaire a été
réalisée et que les valeurs observées sont dans la limite des valeurs usuelles.

- Lors de la dispensation, si cela est possible, le pharmacien inscrit la date,
la quantité dispensée sur le carnet et y appose sa signature.


MODALITES DE SURVEILLANCE

Une Numération Formule Sanguine (NFS) par semaine durant les 18 premières
semaines de traitement par la clozapine puis une Numération Formule Sanguine au
moins une fois par mois, pendant toute la durée du traitement par la clozapine.

"CHIFFRES CLES"

LEUCOCYTES (Nombre/mm3) > ou = 3500
NEUTROPHILES (Nombre/mm3) > ou = 2000
Délivrance de la clozapine et 1 NFS/semaine pendant 18 semaines et ensuite
mensuellement

LEUCOCYTES (Nombre/mm3) > ou = 3000 et < 3500
NEUTROPHILES (Nombre/mm3) > ou = 1500 et < 2000
NFS 2 fois par semaine

LEUCOCYTES (Nombre/mm3) > ou = 1000 et < 3000
NEUTROPHILES (Nombre/mm3) > ou = 500 et < 1500
Arrêt immédiat du traitement NFS journalière et surveillance médicale

LEUCOCYTES (Nombre/mm3) < 1000
NEUTROPHILES (Nombre/mm3) < 500
Hospitalisation


SURVEILLANCE DES 18 PREMIERES SEMAINES DE TRAITEMENT PAR LA CLOZAPINE

A COMPLETER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR ET LE PHARMACIEN

Semaine :
Date :
Posologie en mg/j :
LEUCOCYTES Nombre par mm3 :
NEUTROPHILES Nombre par mm3 :
Tampon et signature du spécialiste :
Date et quantité dispensée :
Tampon et signature du pharmacien :



SURVEILLANCE MENSUELLE DU TRAITEMENT PAR LA CLOZAPINE

A COMPLETER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR ET LE PHARMACIEN

Mois :
Date :
Posologie en mg/j :
LEUCOCYTES Nombre par mm3 :
NEUTROPHILES Nombre par mm3 :
Tampon et signature du spécialiste :
Date et quantité dispensée :
Tampon et signature du pharmacien :



Recommandation ANAES n° : 2
SUJET AGE ET PSYCHOTROPES


Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé

La iatrogénèse médicamenteuse constitue un problème de santé publique tout
particulièrement d'actualité chez les personnes âgées.
La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique fixe
comme objectif de parvenir d'ici 5 ans à la réduction de la fréquence des
prescriptions inadaptées chez les personnes âgées, et à la réduction de la
fréquence des évènements iatrogènes d'origine médicamenteuse entraînant une
hospitalisation.

Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes de plus de 75
ans, ou de plus de 65 ans et polypathologiques. Ils sont particulièrement
exposés au risque de iatrogénèse médicamenteuse : en 2001, les plus de 65 ans
représentaient 16% de la population et consommaient 39% des médicaments
prescrits en ville (1).

Les études ont montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux fois
plus fréquents en moyenne après 65 ans (2) et que 10 à 20% de ces effets
indésirables conduisent à une hospitalisation (3). Ces chiffres sont
vraisemblablement sous-estimés par la sous-notification et la
sous-identification de nombreux événements iatrogènes. De plus, 30 à 60% des
effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables (4) : on parle
de iatrogénèse médicamenteuse évitable. Ils sont le plus so
uvent la conséquence d'une erreur thérapeutique (mauvaise indication,
non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement trop
prolongé), d'une mauvaise observance du traitement ou d'une automédication
inappropriée (5) chez des patients polymédiqués, âgés et "fragiles".

Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute
altération de l'état de santé d'une personne âgée dont l'explication n'est pas
d'emblée évidente.
Les signes sont souvent peu spécifiques et peuvent se résumer à une altération
de l'état général, des chutes, une perte d'autonomie ou une clinophilie.

Après une revue des principaux facteurs de risque à prendre en compte dans cette
population, les règles générales s'appliquant à toute prescription et délivrance
de médicament chez le sujet âgé sont rappelées. A la suite, des recommandations
spécifiques sont définies pour les classes médicamenteuses considérées comme les
plus à risque sur la base des données disponibles et en tenant compte de l'avis
du groupe d'experts consulté.


1. Principaux facteurs de risque à prendre en compte

Les facteurs de risque sont liés à l'âge du patient, au contexte
socio-environnemental, à une mauvaise utilisation des médicaments ou encore aux
médicaments eux-mêmes (6).

1.1. Facteurs de risque liés à l'âge

Lors du vieillissement, l'organisme subit des modifications notables. Ces
facteurs peuvent avoir des conséquences d'une part sur l'action d'un certain
nombre de médicaments et d'autre part, sur leur administration.

* Conséquences du vieillissement sur l'action des médicaments

En considérant d'une part les paramètres pharmacocinétiques des médicaments, le
vieillissement peut avoir des conséquences sur leur action dont il est
nécessaire de tenir compte :
- la réduction de la fonction rénale est la plus importante : la posologie des
médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration
glomérulaire ;
- l'hypoprotidémie et l'hémoconcentration chez les patients dénutris : il existe
un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines
plasmatiques ;
- la perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les distributions masse grasse/
masse maigre et donc les volumes de distributions sont modifiés. Les médicaments
lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués ;
- la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut
entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du
système nerveux central (notamment effet sédatif).

En revanche, il ne semble pas à ce jour y avoir de traduction clinique patente
d'une moindre métabolisation hépatique des médicaments qui serait due à l'âge.

En considérant d'autre part la pharmacodynamie des médicaments, le
vieillissement peut aussi avoir des conséquences sur leur action dont il est
nécessaire de tenir compte :
- le vieillissement du coeur, en particulier la perte du contingent de cellules
nodales, peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments
(troubles voire blocs conductifs) ;
- la fragilité osseuse nécessite de surveiller particulièrement le risque
d'hypotension orthostatique lié à certains médicaments (chutes, fractures).

Ces modifications physiologiques co-existent le plus souvent avec de multiples
pathologies et sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents
(déshydratation, décompensation cardiaque, maladies infectieuses.).

Ces épisodes aigus intercurrents (et leurs conséquences comme une insuffisance
rénale) expliquent que même des médicaments pris depuis très longtemps peuvent
être à l'origine d'un accident médicamenteux.

* Conséquences du vieillissement sur l'administration des médicaments

De nombreux facteurs sont susceptibles d'interférer avec l'administration des
médicaments :
- la réduction des capacités physiques,
- les difficultés de communication,
- les troubles de la déglutition (risque de stagnation prolongée des médicaments
dans la bouche et l'oesophage),
- la baisse de l'acuité visuelle ou de l'audition.

Les pathologies de la mémoire et les troubles de la compréhension doivent
également être pris en compte.

Dans certains cas, il n'existe plus de possibilité de compensation aux
phénomènes de perte de mémoire et de mauvaise observance, la seule solution
devient alors la prise contrôlée par un tiers.
Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l'origine
d'effets indésirables médicamenteux.

1.2 Facteurs de risques sociaux et environnementaux

Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et le suivi
thérapeutique, en particulier :
- l'isolement social ou géographique,
- la dépendance,
- le changement du mode de vie (déménagement, institutionnalisation),
- les conditions climatiques extrêmes (7).

1.3 Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments

Plusieurs situations peuvent entraîner une mauvaise utilisation des médicaments
:
- une prescription inadaptée : objectifs thérapeutiques inadaptés au malade,
prescriptions non pertinentes au regard de l'indication/du choix de la classe
médicamenteuse/de la dose et/ou de la durée, interactions médicamenteuses,
association de médicaments ayant des effets indésirables communs et majorant
leur
toxicité, surveillance inadaptée, réévaluation du traitement insuffisante,
médicaments inutiles ;
- une information insuffisante du patient et de son entourage ;
- une automédication inappropriée ;
- une mauvaise observance du traitement.

1.4 Facteurs de risque liés aux médicaments

Lors de l'octroi d'une autorisation de mise sur le marché (AMM), l'évaluation du
profil de sécurité d'emploi d'un nouveau médicament chez les personnes âgées ne
concerne le plus souvent que des effectifs relativement réduits.

D'autre part, les effets indésirables sont favorisés par la polymédication en
réponse à une polypathologie fréquente. Une étude a montré que les effets
indésirables sont plus fréquents lorsque la consommation médicamenteuse est plus
importante (8).

C'est la prise en compte de l'ensemble de ces facteurs de risque au moment de
l'instauration, de la surveillance ou de la poursuite d'un traitement
médicamenteux, qui permettra de diminuer la survenue d'événements indésirables.


2. Recommandations générales

Chez les personnes âgées, il est indispensable de prendre en compte avant toute
prescription les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des
médicaments ainsi que les données de pharmacovigilance.

Quel que soit le profil de risque potentiel ou avéré des classes thérapeutiques
utilisées, un bilan clinique et biologique minimal doit être réalisé
régulièrement chez toute personne âgée polymédiquée.

Il comprend notamment :
* au plan clinique, la surveillance :
- du poids,
- de la pression artérielle (recherche d'une hypotension orthostatique),
- de la fréquence cardiaque ;

* au plan biologique, la surveillance :
- du ionogramme sanguin (notamment recherche d'une dyskaliémie),
- de la créatininémie (une créatininémie normale n'exclut pas une éventuelle
insuffisance rénale),
- de la clairance de la créatinine (ml/min) évaluée par la formule de Cockcroft
& Gault :
Clairance de la créatinine = [(140 - âge en années) x poids (en kg)] / [0,81 x
créatininémie (µmol/l)]
Femme = clairance de la créatinine x 0,85

Les patients ou leur entourage doivent être incités à informer le médecin de
tout événement ou pathologie intercurrente pouvant remettre en cause un
équilibre très souvent fragile, et augmenter le risque de détérioration d'une
fonction rénale déjà précaire.

2.1 Lors de la décision thérapeutique : s'informer sur le patient

- Considérer la maladie à prendre en charge, les pathologies associées et leur
hiérarchisation en fonction de la situation présente.
- Tenir compte de l'ensemble des facteurs de risque liés au patient pouvant
favoriser la survenue d'un effet indésirable, en particulier en mesurant
systématiquement la fonction rénale.
- Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme en prenant en
compte les risques majeurs pour le patient et ses attentes ; ceci conduit à une
hiérarchisation des traitements qu'il faudra respecter.
- Dresser la liste complète des médicaments pris par le patient, qu'ils soient
sur prescription (et souvent de plusieurs prescripteurs) ou en automédication
(armoire à pharmacie ou achat en officine sans ordonnance).
- Avant de prescrire, vérifier que les symptômes présentés par le patient ne
sont pas des effets indésirables d'un ou d'une association de médicaments
antérieurement reçus.
- Evaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à
s'impliquer dans la surveillance de son traitement ; sinon, s'assurer que son
entourage pourra le faire.

2.2 Lors de la rédaction de l'ordonnance : maîtriser le traitement

- S'assurer que le traitement est réellement indiqué et indispensable, et qu'il
est organisé en fonction de la hiérarchisation antérieurement définie.
- Limiter la polymédication et éviter tous les médicaments qui ne sont pas
justifiés. A chaque nouvelle intervention, s'interpeller pour savoir quel
médicament n'est plus indispensable et pourrait être supprimé.
- Privilégier des schémas thérapeutiques simples.
- Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie des médicaments
en tenant compte des paramètres pharmacocinétiques des médicaments et de
l'ensemble des modifications physiologiques et/ou pathologiques du patient.
- Veiller à ne pas induire d'associations à l'origine d'interactions
médicamenteuses ayant des conséquences cliniques.
- Eviter de prescrire des médicaments peu efficaces, de même que des médicaments
à une posologie / un rythme / ou une durée de traitement non adaptés aux
personnes âgées.
- S'assurer que la posologie proposée sera efficace (en cas de sous-dosage,
risque d'inefficacité et d'inutilité chez le sujet âgé).
- Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités
d'arrêt.
- Vérifier que les conditions d'administration sont adaptées au malade et que la
prescription est précise, claire et compréhensible.
- Mettre en garde le patient contre l'auto-prescription de médicaments, et
l'inciter à toujours prendre l'avis de son médecin ou de son pharmacien.
- Encourager l'observance du patient en le motivant, en lui expliquant son
traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d'arrêt
éventuel ; donner les explications à l'entourage du patient.
- Conseiller au patient et à son entourage d'avoir l'ensemble du traitement ou
toutes les ordonnances, en cas d'hospitalisation d'urgence.

2.3. Lors du suivi thérapeutique : évaluer l'efficacité et la tolérance

- Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut être l'expression d'un effet
indésirable.
- Réévaluer régulièrement l'intérêt de chacun des médicaments en termes de
bénéfice-risque individuel.
- Surveiller et adapter le traitement, notamment lors de nouvelles pathologies
aiguës intercurrentes.
- Supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté (diagnostic erroné,
mauvaise observance), soit à l'origine d'effet indésirable, soit non
indispensable, en tenant compte de la pathologie traitée, de la hiérarchisation
des pathologies, de l'état pathologique, et du risque de syndrome de sevrage.
- Toujours s'interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter "
l'accumulation des médicaments au fil des années ".
- L'arrêt de certains médicaments doit être progressif pour éviter les
phénomènes de sevrage ou de rebond.

2.4 Lors de la délivrance par le pharmacien

- Consulter attentivement l'historique médicamenteux du patient ; s'il n'est pas
disponible, interroger le patient ou son entourage.
- Eviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement
d'un traitement.
- S'assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme
galénique, modalités d'administration).
- Expliquer l'ordonnance au patient et à son entourage : notamment pathologie(s)
prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun
des médicaments.
- Inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et si nécessaire
rédiger un plan de prise.
- Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu'il
prend régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement (volume,
couleur.), de forme galénique (forme, taille, couleur.).
- Vérifier aussi l'observance du traitement en posant par exemple les questions
suivantes : " Vous arrive-t-il d'oublier de prendre vos médicaments
" ou " Lorsque vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez vous ou modifiez
vous la prise de vos médicaments
".
- Etre très prudent lors de la délivrance de certains médicaments achetés sans
ordonnance.

Tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional
de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez (coordonnées disponibles sur le
site Internet de l'Afssaps ou dans les premières pages du dictionnaire Vidal).
Site Internet de l'Afssaps : www.afssaps.sante.fr

3. Recommandations par classe thérapeutique

D'après les principales études recensées, les médicaments fréquemment en cause
dans les effets indésirables chez le sujet âgé sont les médicaments à visée
cardio-vasculaire, les médicaments du système nerveux central, les antalgiques
et les AINS (8 ; 9).

Ces éléments sont en partie confirmés par les notifications adressées aux
centres régionaux de pharmacovigilance en 2003 : la fluindione, le furosémide,
la spironolactone, la digoxine et l'amiodarone font partie des principes actifs
les plus fréquemment mis en cause dans les notifications d'effets indésirables
graves chez les patients de plus de 70 ans.

Les recommandations visent ces différentes substances et classes thérapeutiques
qui reflètent les pathologies majeures qu'elles traitent chez les sujets âgés.
Elles visent également les classes médicamenteuses pour lesquelles le risque
d'effet indésirable augmente lorsqu'il y a accumulation des facteurs de risque.

Ainsi, les classes thérapeutiques suivantes font l'objet de cette mise au point
:
Annexe 1 : médicaments du système cardio-vasculaire
Annexe 2 : anticoagulants
Annexe 3 : psychotropes
Annexe 4 : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Annexe 5 : antidiabétiques
Annexe 6 : anti-infectieux (antibiotiques)
Annexe 7 : statines
Annexe 8 : médicaments utilisés dans la démence

Les informations présentées pour chacune de ces classes ne sont pas exhaustives.
Elles visent à attirer l'attention du prescripteur sur les points importants en
termes d'instauration, d'adaptation, de suivi ou d'arrêt de traitement dans la
population particulière que constituent les sujets âgés.

Ces données doivent être complétées par la consultation des monographies des
spécialités concernées (RCPs), des mises au point ou recommandations disponibles
sur le site Internet de l'Afssaps pour certaines spécialités, et du thésaurus
des interactions médicamenteuses (10).

Un thésaurus " médicaments et sujets âgés " couvrant l'ensemble des classes
thérapeutiques sera élaboré dans les prochains mois pour guider les
professionnels de santé, et en particulier pour permettre un choix éclairé dans
la prescription.


ANNEXE 3 : Psychotropes

Classes thérapeutiques : Anxiolytiques et Hypnotiques (1), Antidépresseurs (2),
Neuroleptiques (3), Thymorégulateurs (4).

De manière générale

Il faut respecter les indications, les durées de traitement, les posologie
initiales ; tenir compte d'une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique
associée ; éviter d'associer les psychotropes entre eux en raison en particulier
d'une augmentation du risque de chutes, de troubles de la vigilance et/ou
d'effets anticholinergiques pour certains d'entre eux.

1) Anxiolytiques et Hypnotiques

- L'emploi au long cours des benzodiazépines et produits apparentés est
déconseillé chez les personnes âgées en raison du risque d'accoutumance,
d'impossibilité de sevrage, de masquage de dépression et d'apparition ou
d'aggravation de troubles mnésiques.

- En cas d'insomnie, l'emploi de la zopiclone ou du zolpidem entraîne moins de
perturbations physiologiques comme l'ont montré de multiples données
d'enregistrement du sommeil.

- Tout particulièrement avec les benzodiazépines :
. Respecter les indications, à savoir en général :
=> Pour les benzodiazépines possédant une indication dans l'anxiété : traitement
symptomatique des manifestations anxieuses sévères et / ou invalidantes.
=> Pour les benzodiazépines possédant une indication dans les troubles du
sommeil, les indications sont limitées aux troubles du sommeil suivants :
insomnie occasionnelle, insomnie transitoire.
. Diminuer les posologies initiales de moitié.
. Rediscuter régulièrement et systématiquement l'indication.
. Privilégier les substances d'action intermédiaire et sans métabolite actif
(par exemple : témazépam, loprazolam, oxazépam, lormétazépam). En effet, il
existe un risque d'accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de
prises répétées.
. Attention au risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant pouvant favoriser
les chutes.
. Planifier avec le patient l'arrêt du traitement dès son instauration. Arrêter
le traitement en cas de survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet
âgé est particulièrement exposé (13). L'arrêt doit être progressif pour éviter
un syndrome de sevrage.

2) Antidépresseurs

- Lors d'un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS),
le risque d'hyponatrémie doit être surveillé. Il peut se manifester par un
syndrome
confusionnel voire des convulsions.

- En cas de traitement par imipraminique, qui ne doit jamais être utilisé en
première intention et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans :
. Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée puis
augmenter progressivement ;
. La surveillance clinique régulière est indispensable en raison d'une
sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique et à la sédation, ainsi qu'aux
complications dues à l'effet anti-cholinergique (constipation, iléus
paralytique, rétention d'urine, glaucome aigu, confusion mentale).

- L'arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

3) Neuroleptiques

- Leur emploi doit être réservé aux seuls symptômes psychotiques (agitation,
confusion aiguë) clairement établis des sujets âgés et il doit être évité en cas
d'hallucinations ou de syndrome confusionnel d'origine organique.

- Réévaluer régulièrement l'indication afin d'éviter tout traitement prolongé
injustifié.

- La durée du traitement peut aller de quelques jours à plusieurs années. Aussi,
lorsqu'il s'agit d'un traitement au long cours, la posologie minimale efficace
doit toujours être recherchée.

- Rechercher à chaque consultation l'apparition d'un syndrome extrapyramidal et
de mouvements anormaux.

- Surveiller :
. l'espace QT à l'ECG avec les classes ou substances suivantes : phénothiazines,
butyrophénones, benzamides, pimozide et certains neuroleptiques atypiques
(rispéridone) ;
. l'apparition d'effets anticholinergiques.

- Attention au risque de potentialisation des effets indésirables :
. lors de l'association à d'autres médicaments dépresseurs du système nerveux
central (dérivés morphiniques antalgiques, codéine, anti-histaminiques de classe
2, autres psychotropes, anticholinergiques) ;
. lors de l'association à des substances anticholinergiques et aux
neuroleptiques " cachés " (flunarizine, métoclopramide).

- Chez les patients traités pour une altération des fonctions cognitives, un
risque accru d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire
a été récemment mis en évidence.

4) Thymorégulateurs

- Les posologies initiales et d'entretien doivent être réduites puis augmentées
progressivement en fonction de la réponse clinique.

- Le lithium est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale (clairance de la
créatinine inférieure à 60 ml/min), à moins de pouvoir exercer une surveillance
très stricte et très régulière de la lithémie.

- L'association du lithium est déconseillée avec les AINS, IEC, ARA II ou les
diurétiques (risque d'augmentation de la lithémie) ainsi qu'avec les
neuroleptiques à fortes doses (syndrome confusionnel et risque d'augmentation
rapide de la lithémie avec certains neuroleptiques) ou la carbamazépine (risque
de neurotoxicité). L'association avec les IRS doit être utilisée avec prudence
(risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique).

- Les autres thymorégulateurs peuvent être mal tolérés chez les patients âgés.


L'Afssaps a élaboré cette mise au point à partir des évaluations d'un groupe
multidisciplinaire d'experts présidé par C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris)
et D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) et composé de :
P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus
(Centre hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor,
Créteil), JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines
(Afssaps), G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital
Cochin, Paris), B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet
(Centre Hospitalier Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M.
Labourdette (CRPV, Strasbourg), S. La
uraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV,
Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud
(cabinet médical, Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre
Hospitalier Régional Universitaire, Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel
(Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre Hospitalier, Compiègne), P.
Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital Léopold Bellan,
Paris).

Ont participé à la finalisation du document :
B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital
Pitié-Salpétrière, Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat
(CRPV, Angers), J. Caron (CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV,
Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV, Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV,
Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul, Paris), F. Pons (Afssaps), T.
Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont).

La coordination scientifique et rédactionnelle a été réalisée par :
A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette
(Afssaps).

Ce document a été validé par le comité technique de pharmacovigilance du 8 mars
2005 présidé par le Pr J. Caron et la commission d'AMM du 24 mars 2005 présidée
par le Pr D. Vittecoq.


(1) Données CNAMTS, 2001
(2) Bégaud B. et al. : Does age increase the risk of adverse drug reaction
Br. J. Clin. Pharmacol ; 2002; 54 : 548-552
(3) Doucet J. et al : Les effets indésirables des médicaments chez le sujet âgé
: épidémiologie et prévention. La presse médicale ; octobre 1999 ; 28 (32) :
1789-1793
(4) Ankri J. : Le risque iatrogène médicamenteux chez le sujet âgé. Gérontologie
et Société ; décembre 2002 ; 103 : 93-103
(5) Queneau P. et coll. : Iatrogénie observée en milieu hospitalier. A propos de
109 cas corrigés à partir d'une enquête transversale de l'APNET. Bull. Acad.
Natle Méd 1992 ; 176 (4) : 511-529
(6) Doucet J. et al : Iatrogénie médicamenteuse : Thérapeutique de la personne
âgée. Ed Maloine, 1998 : 47-64
(7) Les mises au point " grand froid et médicaments " (décembre 2004) et "
canicule et médicaments " (mai 2005) sont disponibles sur le site Internet de
l'Afssaps
(8) Perochon JM et al : Etude prospective des admissions de personnes âgées pour
iatrogénie médicamenteuse en Poitou-Charentes. Etude URCAM, 1999
(9) Prescription médicamenteuse chez la personne âgée en Haute-Normandie : étude
du risque iatrogénique. Etude URCAM, mars 1999
(10) Le thésaurus ou référentiel des interactions médicamenteuses (février 2005)
est disponible sur le site Internet de l'Afssaps
(11) Le point sur "les héparines de bas poids moléculaire" (avril 2002) est
disponible sur le site Internet de l'Afssaps
(12) Le point sur "les médicaments antivitamine K" (janvier 2004) est disponible
sur le site Internet de l'Afssaps
(13) La lettre aux prescripteurs "sur les troubles du comportement liés à
l'utilisation des benzodiazépines et produits apparentés" (septembre 2001) est
disponible sur le site Internet de l'Afssaps
(14) Le point sur "sécurité d'emploi des coxibs" (mars 2005) est disponible sur
le site Internet de l'Afssaps
(15) La mise au point sur les effets musculaires des statines (avril 2002) et le
point sur "CRESTOR (rosuvastatine) et toxicité musculaire" (juin 2004) sont
disponibles sur le site Internet de l'Afssaps



Recommandation ANAES n° : 3
CLOZAPINE : AGRANULOCYTOSE, MYOCARDITE


La clozapine peut provoquer une agranulocytose. Son utilisation doit être
limitée aux patients :
- atteints de schizophrénie, qui ne répondent pas ou qui sont intolérants au
traitement par des médicaments antipsychotiques et, aux patients parkinsoniens
présentant des troubles psychotiques lorsque d'autres stratégies thérapeutiques
ont échouées (Cf. rubrique "Indications Thérapeutiques")
- qui, initialement, présentent une numération - formule leucocytaire normale
(nombre de globules blancs > ou = 3500/mm3 [3,5 x 10 puissance 9/litre] et un
nombre absolu de polynucléaires neutrophiles PNN > ou = 2000/mm3 [2 x 10
puissance 9/litre]) et
- chez lesquels le nombre de globules blancs (GB) et le nombre absolu de
polynucléaires neutrophiles (PNN) pourront être déterminés régulièrement aux
intervalles suivants : une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de
traitement et, ensuite, au moins toutes les 4 semaines durant toute la durée du
traitement. Cette surveillance doit être poursuivie tout au long du traitement
et pendant les 4 semaines qui suivent l'arrêt complet de la clozapine.

Les médecins prescripteurs doivent respecter strictement les mesures de sécurité
requises. A chaque consultation, il convient de rappeler aux patients traités
par la clozapine qu'ils doivent contacter immédiatement leur médecin traitant si
une infection quelle qu'elle soit commence à se développer. Une attention
particulière doit être accordée aux symptômes pseudo-grippaux, comme une fièvre
ou une angine, et aux autres signes d'infection, qui peuvent être révélateurs
d'une neutropénie.

La clozapine doit être délivrée sous strict contrôle médical selon les
recommandations officielles.

Myocardite
La clozapine est associée à un risque accru de myocardite qui, dans de rares
cas, a été fatale. Le risque accru de myocardite est plus important pendant les
deux premiers mois de traitement. De rares cas de cardiomyopathie avec évolution
fatale ont également été rapportés.

Une myocardite ou une cardiomyopathie doivent être suspectées chez les patients
qui présentent une tachycardie persistante au repos, en particulier pendant les
deux premiers mois de traitement, et/ou des palpitations, des arythmies, des
douleurs thoraciques et d'autres signes et symptômes d'insuffisance cardiaque
(ex : fatigue inexpliquée, dyspnée, tachypnée), ou des symptômes qui miment un
infarctus du myocarde.
Si une myocardite ou une cardiomyopathie sont suspectées, le traitement par la
clozapine doit être interrompu immédiatement et le patient doit être adressé
immédiatement à un cardiologue.
Les patients qui ont présenté une myocardite ou une cardiomyopathie induite par
la clozapine ne doivent pas être réexposés à la clozapine.



Recommandation ANAES n° : 4
VIGILANCE CANICULE (EFFETS INDIRECTS)


Ce médicament est susceptible d'aggraver indirectement les effets de la chaleur
sur l'organisme.



Recommandation ANAES n° : 5
VIGILANCE FROID (AGGRAVATION)


Ce produit est susceptible, même indirectement, d'aggraver une hypothermie.



Recommandation ANAES n° : 6
VIGILANCE FROID (PHARMACOCINETIQUE)


Le profil pharmacocinétique (notamment la marge thérapeutique) de ce produit
peut être affecté par la vasoconstriction.



Recommandation ANAES n° : 7
VIGILANCE CANICULE (EFFETS DIRECTS)


Ce médicament est susceptible d'aggraver un syndrome d'épuisement -
déshydratation, ou un coup de chaleur.



Recommandation ANAES n° : 8
CRAT Grossesse-Neuroleptiques


Si la clozapine est indispensable (absence d'alternative thérapeutique), une
grossesse est envisageable sous traitement à posologie efficace, avec
surveillance des effets indésirables.



Recommandation ANAES n° : 9
VIGILANCE CANICULE (INDUIT HYPERTHERMIE)


Ce médicament est susceptible d'induire une hyperthermie (dans des conditions
normales de température, aussi bien qu'en cas de vague de chaleur).



Recommandation ANAES n° : 10
VIGILANCE FROID (INDUCTION)


Ce produit est susceptible d'induire une hypothermie.





Conservation / Reconstitution
Avis de la commission de la transparence
Référence Médicale Opposable