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Fiche


Recommandations ANAES  


Code CIP:3400934250071
Présentation:EUROBIOL 25000U GELULE
Date de Mise à jour : 09/09/2013

Recommandation ANAES n° : 1
MUCOVISCIDOSE : NUTRITION-METABOLISME


Conférence de consensus

Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose

Lundi 18 et mardi 19 novembre 2002
Palais du Luxembourg - Paris

Observance, nutrition, gastro-entérologie et métabolisme
Texte des recommandations (version courte)


PROMOTEUR
Société Française de Pédiatrie

COPROMOTEURS
Association Française de Pédiatrie Ambulatoire
Association Muco-Kiné
Association Pédagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique
Club Pédiatrique de Pneumologie et Allergologie
Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie
Groupe Francophone d'Hépato-Gastro-Entérologie et Nutrition Pédiatriques
Société de Kinésithérapie de Réanimation
Société de Pneumologie de Langue Française
Société Française de Microbiologie
Société Nationale Française de Gastro-entérologie
Société Nationale Française de Médecine Interne

AVEC LE SOUTIEN DE
Vaincre la Mucoviscidose
SOS Mucoviscidose

COMITÉ D'ORGANISATION
C. MARGUET, président : pédiatre, Rouen
G. BELLON : pédiatre, Lyon
J. DE BLIC : pédiatre, Paris
É. BINGEN : microbiologiste, Paris
L. DAVID : pédiatre, Lyon
P. DOSQUET : méthodologie ANAES, Paris
I. DURIEU : interniste, Lyon
B. HOUSSET : pneumologue, Créteil
R. KLINK : pédiatre, Laon
A. MUNCK : pédiatre, Paris
C. PAINDAVOINE : méthodologie ANAES, Paris
C. PERROT-MINNOT : kinésithérapeute, Reims
G. REYCHLER : kinésithérapeute, Woluwe
MD. TOUZÉ : méthodologie ANAES, Paris
D. TURCK : pédiatre, Lille
D. VITAL-DURAND : interniste, Lyon
B. WALLAERT : pneumologue, Lille

THEME 1 : PNEUMOLOGIE ET INFECTIOLOGIE (LUNDI 18 NOVEMBRE 2002)

JURY 1
B. HOUSSET, président : pneumologue, Créteil
F. CAMBIER : pédiatre, Amiens
P. FAINSILBER : généraliste, Gaillon
C. KARILA : pédiatre, Massy
M. JORAS : journaliste, Paris
JF. LEMELAND : microbiologiste, Rouen
H. LANIER : Vaincre la Mucoviscidose, Paris
B. QUINET : pédiatre, Paris
I. TILLIE-LEBLOND : pneumologue, Lille
V. TOUZOT-DUBRULLE : kinésithérapeute, Lille

EXPERTS 1
P. ALTHAUS : kinésithérapeute, Bottens
G. BELLON : pédiatre, Lyon
F. BREMONT : pédiatre, Toulouse
G. CHABANON : microbiologiste, Toulouse
A. CLÉMENT : pédiatre, Paris
V. DAVID : pédiatre, Nantes
P. DIOT : pneumologue, Tours
S. DOMINIQUE : pneumologue, Rouen
D. HUBERT : pneumologue, Paris
T. MOREAU : statisticien, Villejuif
I. PIN : pédiatre, Grenoble
P. PLESIAT : microbiologiste, Besançon
A. SARDET : pédiatre, Lens
V. STORNI : pédiatre, Roscoff

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE 1
L. BASSINET : pneumologue, Créteil
P. CHATAIN-DESMARQUETS : pédiatre, Lyon
M. LE BOURGEOIS : pédiatre, Paris
L. LEMÉ : bactériologiste, Rouen
C. OPDEKAMP : kinésithérapeute, Bruxelles
I. SERMET-GAUDELUS : pédiatre, Paris
C. THUMERELLE : pédiatre, Lille

THEME 2 : OBSERVANCE - NUTRITION - GASTRO-ENTEROLOGIE - METABOLISME (MARDI 19
NOVEMBRE 2002)

JURY 2
L. DAVID, président : pédiatre, Lyon
PY. BENHAMOU : endocrinologue, Grenoble
L. BONNET : diététicienne, Lyon
A. FERRAND : sociologue, Lille
X. FRANCISCO : généraliste, Nivolas-Vermelle
P. MEUNIER : pharmacien, Tours
J. MOREAU : gastro-entérologue, Toulouse
A. NOIRET : pédiatre, Lyon
C. GRISON : SOS Mucoviscidose, Paris
D. RIGAUD : nutritionniste, Dijon
C. LE GALL : pédiatre, Lyon

EXPERTS 2
D. BELLI : gastro-entérologue, Genève
D. DEBRAY : pédiatre, Le Kremlin- Bicêtre
AG. LOGEAIS : Vaincre la Mucoviscidose, Paris
C. MARTIN : endocrinologue diabétologue, Pierre-Bénite
H. MOSNIER-PUDART : endocrinologue diabétologue, Paris
O. MOUTERDE : pédiatre, Fleurimont
A. MUNCK : pédiatre, Paris
M. ROUSSEY : pédiatre, Rennes
J. SARLES : pédiatre, Marseille
P. TOUNIAN : pédiatre, Paris
D. TURCK : pédiatre, Lille

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE 2
F. BADET : interniste, Lyon
P. BRETONES : endocrinologue pédiatre, Lyon
E. DUVEAU : pédiatre, Angers
M. LAURENS : pédiatre, Caen
N. ROULLET : pédiatre, Tours
L. WEISS : pédiatre, Strasbourg

L'ORGANISATION DE CETTE CONFERENCE A ETE RENDUE POSSIBLE GRACE A L'AIDE APPORTEE
PAR : Chiron, GSK, Roche, Solvay Pharma, AstraZeneca, Whyett-Lederle, Braun
Médical Division OPM, MSD Chibret Schering Plough, Aventis Pharma, Orphan,
Nestlé, Vitalaire, Abbott, Baxter, Pari, Bastide Médical et par : Vaincre la
Mucoviscidose, SOS Mucoviscidose


AVANT-PROPOS

Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et
d'Évaluation en Santé (ANAES).
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées
par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en
aucune manière la responsabilité de l'ANAES.


INTRODUCTION

Si l'atteinte de l'arbre respiratoire tient une place centrale dans la
mucoviscidose, sa prise en charge est indissociable des autres manifestations
importantes de la maladie que sont la dénutrition, les manifestations digestives
et hépatobiliaires et le diabète. Chacune de ces manifestations contribue en
effet à la morbidité et à la mortalité de la maladie et peut aggraver l'atteinte
pulmonaire.
En préambule aux réponses aux questions posées, le jury souligne les difficultés
auxquelles il a été confronté en raison d'une part du caractère non homogène des
critères épidémiologiques et cliniques des études de la littérature, et d'autre
part du très faible nombre d'études à fort niveau de preuve scientifique.
Beaucoup des modalités de prise en charge n'ont pas été évaluées dans le cadre
strict de la mucoviscidose et sont appliquées empiriquement sur la base des
prises en charge de manifesta
tions proches ou identiques dans d'autres contextes étiologiques.
En raison de l'atteinte multiviscérale et des intrications entre les différentes
composantes pathologiques, il est évident que la prise en charge de la
mucoviscidose doit être confiée à une équipe pluridisciplinaire spécialisée avec
une bonne coordination entre ses membres. Il est évident également qu'elle
entraîne pour les patients des contraintes importantes qui retentissent sur leur
qualité de vie et sur celle de leur famille et qui favorisent la non-observance
thérapeutique.
Bien qu'il n'y ait pas de lien démontré entre la mauvaise observance
thérapeutique et l'évolutivité de la maladie, une mauvaise observance semble
accélérer la maladie, soit de façon insidieuse, soit en augmentant la fréquence
et la gravité des exacerbations aiguës. Il est donc nécessaire que le problème
de l'observance soit abordé précocement et régulièrement avec les patients. Les
protocoles doivent tenir compte de cet aspect important de la maladie en se
limitant au minimum indispensable, et a
vec un souci de simplification des prises médicamenteuses ; ils doivent
également prendre en compte les demandes individuelles pour préserver une
certaine qualité de vie au risque parfois de s'éloigner du schéma idéal. Une
prise en charge psychologique doit également être systématiquement proposée.


QUESTION 1
Quelle est l'influence de l'état nutritionnel sur l'évolution de la
mucoviscidose ?

La dénutrition est d'une grande fréquence dans la mucoviscidose, tous stades
évolutifs confondus :
- au moment du diagnostic : jusqu'à 44 % des patients ont une dénutrition,
d'autant plus faible que le diagnostic est établi plus tôt ;
- au moment du dépistage néonatal : 5 à 25 % ;
- chez le nourrisson : 8-12 % (retard statural), 11-13 % (retard pondéral) ; une
prise en charge précoce pourrait la diminuer (grade (1) C) ;
- dans l'enfance : 9-17 % de retard statural et 4-8 % de retard pondéral entre 1
et 10 ans ;
- à l'adolescence : de 8-21 % (retard statural) à 9-13 % (retard pondéral) ;
- chez l'adulte : de 8 à 38 % (elle varie suivant l'âge, la gravité et les
critères de dénutrition).
Mieux évaluer l'état nutritionnel permet une prévention de la dénutrition et de
ses conséquences. Des études suggèrent qu'un déficit nutritionnel important se
rattrape mal : cela plaide pour un traitement précoce de la dénutrition (grade
B).

(1) Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie
par des études de fort niveau de preuve. Une recommandation de grade B est
fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau de
preuve intermédiaire. Une recommandation de grade C est fondée sur des études de
faible niveau de preuve. En l'absence de précisions, les recommandations
reposent sur un accord professionnel exprimé par le jury. Voir : ANAES. Guide
d'analyse de la littérature et grada
tion des recommandations. Janvier 2000.


LES MÉCANISMES RESPONSABLES DE LA DÉNUTRITION

La dénutrition résulte de la négativité durable de la balance nutritive en
rapport avec une réduction des ingesta et une augmentation des pertes.

I. FACTEURS DE RÉDUCTION DES INGESTA

- Anorexie : fréquente, par vomissements, toux, encombrement, inflammation,
médicaments, dépression.
- Inconfort digestif : reflux gastro-oesophagien, retard à l'évacuation
gastrique, douleurs, constipation.
- Régimes restrictifs.

II. FACTEURS D'AUGMENTATION DES PERTES

1. L'augmentation des pertes d'interface
- L'insuffisance pancréatique exocrine touche environ 85 % des malades. Elle
peut induire la malabsorption de la moitié des protéines et des lipides ingérés,
et un déficit en vitamines liposolubles (A, D, E, K), B12 et zinc.
- L'insuffisance intestinale : secondaire à une résection intestinale.
- Les pertes sudorales : elles concernent l'eau, le sodium et les protéines.

2. L'augmentation de la dépense énergétique
Elle est liée surtout à la détérioration de la fonction respiratoire, par
augmentation du travail musculaire respiratoire, et à l'inflammation
(surinfection).


RETENTISSEMENT DE LA DÉNUTRITION

La dénutrition entraîne des altérations dans de nombreux domaines :
- fonction respiratoire ;
- masses et fonctions musculaires ;
- fonction immunitaire ;
- fonction motrice digestive ;
- fonction de réparation ;
- croissance staturo-pondérale, croissance pulmonaire, puberté ;
- développement psychomoteur, psychique, intellectuel ;
- masse osseuse (ostéoporose et ostéomalacie) ;
- espérance de vie.
Dans la mucoviscidose, il existe un véritable cercle vicieux entre causes et
conséquences de la dénutrition. Plusieurs études montrent que la maladie est
aggravée par la dénutrition (études de niveau de preuve 2 à 4).

PEUT-ON DÉFINIR DES CRITÈRES DE DÉNUTRITION ?

Il n'y a aucune étude comparant différents critères nutritionnels dans la
mucoviscidose. Dans la littérature, les critères les plus utilisés sont le poids
et la taille.

I. LES CRITÈRES CLINIQUES

1. Les critères anthropométriques

- Le poids en référence à la taille et à l'âge est un critère majeur. Le déficit
pondéral est le signe le plus précoce de dénutrition : il s'évalue en
pourcentage par rapport au poids idéal ou par la mesure de l'indice de masse
corporelle (IMC).
- Le déficit statural.
- Le périmètre crânien n'a d'intérêt que chez le très jeune enfant.
La surveillance évolutive de ces paramètres (courbes d'évolution) est
essentielle : un bon critère d'altération de l'état nutritionnel est la sortie
des " couloirs " de poids, taille et IMC.

2. La composition corporelle

Elle permet de préciser si le déficit pondéral porte avant tout sur la masse
maigre ou sur la masse grasse. Il est important de l'évaluer de façon dynamique.
Il existe plusieurs moyens de mesure : pli cutané tricipital, circonférence
brachiale, circonférence musculaire brachiale, impédancemétrie, absorptiométrie
biphotonique.

3. Autres variables

État de la peau et des phanères, retard pubertaire.

II. LES CRITÈRES BIO LOGIQUES SONT CEUX UTILISÉS DANS D'AUTRES TYPES DE
DÉNUTRITION

1. Les protéines
Dans l'ordre de sensibilité décroissante : retinol binding protein (RBP),
préalbuminémie, albuminémie.

2. Les micronutriments
Fer sérique, hémoglobine, zincémie, vitamines A, D, E et K, acides gras
plasmatiques.

III. Statut minéral osseux

- Détermination du contenu alimentaire en calcium.
- Dosage de 25-hydroxy-vitamine D plasmatique.
- Mesure du contenu minéral osseux et de la densité minérale osseuse par
absorptiométrie biphotonique.


RECOMMANDATIONS
* La prévention de la dénutrition est un enjeu majeur pour améliorer le
pronostic de la mucoviscidose. L'état nutritionnel doit être évalué dès le
dépistage puis à intervalles réguliers :
- paramètres cliniques tous les mois chez le nourrisson avant 1 an, puis tous
les 3 à 6 mois ;
- balance énergétique et contenu alimentaire en calcium tous les 3 à 6 mois ;
- paramètres biologiques une fois par an ;
- absorptiométrie osseuse une fois par an en période pubertaire.


QUESTION 2
Quelle stratégie peut-on proposer pour maintenir un état nutritionnel optimal ?

LA COUVERTURE DES BESOINS NUTRITIONNELS ÉLÉMENTAIRES

Elle concerne tous les patients ne présentant pas de signe de dénutrition ou
d'autres facteurs susceptibles de majorer les besoins ou de limiter les ingesta,
et ceci dès le dépistage néonatal.

I. Le nourrisson

Le nourrisson adapte le plus souvent spontanément ses ingesta à ses besoins.
L'allaitement maternel ou les formules lactées classiques peuvent être
recommandés pour les enfants ayant une croissance normale. La diversification
alimentaire se fait au 5e-6e mois comme chez l'enfant normal et obéit aux mêmes
principes.
L'iléus méconial avec résection intestinale nécessite souvent une phase de
nutrition parentérale exclusive relayée par une nutrition entérale à débit
continu.

II. L'alimentation quotidienne

Elle a pour objectif des apports énergétiques supérieurs aux apports journaliers
recommandés (AJR) pour l'âge. Des apports de 100 à 110 % des AJR sont
généralement suffisants pour maintenir un état nutritionnel normal. On
recommande :
- des aliments riches en calories glucido-lipidiques ;
- d'orienter très tôt les habitudes alimentaires vers ces aliments.
Le recours à une diététicienne doit être précoce et régulier.
L'intérêt des compléments hyperénergétiques avant l'apparition des signes de
dégradation nutritionnelle n'est pas démontré.

III. La compensation de l'insuffisance pancréatique exocrine

Elle impose le recours aux extraits pancréatiques (EP). Chez le tout-petit, il
est proposé d'ouvrir la gélule et de donner les microgranules dans une boisson
acide.

Doses recommandées par l'AMM en unité lipase (UL) :
- nourrisson : 2 000 à 4 000 UL/120 ml de lait ;
- enfant : 1 000 UL/kg par repas, 500 UL/kg par collation, sans dépasser 100 000
UL/j ;
- adolescent et adulte : ne pas dépasser 250 000 UL/j (10 gélules à 25 000
UL/j).
Ces doses doivent être adaptées au cas par cas. Le patient peut moduler la
posologie en fonction de la richesse en graisses des repas. Les doses peuvent
être augmentées en cas de diarrhée ou d'inconfort digestif persistant. Si les
signes persistent, on peut essayer de renforcer l'action des EP en réduisant
l'acidité gastrique par des anti-H2 (grade C).

IV. Les compléments

Pour répondre aux besoins accrus en sodium et en eau, notamment en été, il est
recommandé de donner des suppléments : solution de réhydratation orale entre les
biberons ou gélules de sel.
Des compléments d'apports en vitamines liposolubles A, D et E sous forme de
complexes polyvitaminiques solubles sont recommandés à une posologie double de
celle usuelle (grade C). La vitamine K est prescrite au cours de la première
année de vie à raison de 5 à 10 mg une fois par semaine, puis en cas
d'antibiothérapie prolongée.
Oligo-éléments : des supplémentations en fer, zinc, sélénium, magnésium sont
nécessaires en cas de carence démontrée.

LES SITUATIONS À RISQUE OU COMPORTANT UN DÉFICIT NUTRITIONNEL

I. Situations à risque

Lorsque les paramètres nutritionnels se dégradent on réalise :
- une consultation diététique pour apprécier les apports et essayer d'améliorer
les ingesta ;
- un bilan médical pour a) évaluer l'observance ; b) adapter les posologies des
extraits pancréatiques et des micronutriments ; c) rechercher des cofacteurs
organiques (état inflammatoire, surinfection bronchique, dysphagie, diabète,
cirrhose, hypertension portale) ; d) rechercher une composante psychologique,
responsable d'une anorexie.

II. Assistance nutritive

Son bénéfice sur l'état nutritionnel et respiratoire n'est pas clairement
démontré ; elle peut révéler une intolérance aux glucides et un reflux
gastro-oesophagien.
Les suppléments nutritionnels sont d'efficacité mal démontrée, coûteux et mal
acceptés à long terme. Ils ont l'inconvénient de souvent remplacer les apports
oraux habituels.
L'efficacité de la nutrition entérale est d'autant meilleure qu'elle est débutée
précocement. Les sondes naso-gastriques sont souvent mal tolérées et la
gastrostomie psychologiquement mal acceptée.
La nutrition parentérale est un mode d'assistance nutritive lourd et coûteux.
Elle doit être mise en balance avec ses effets secondaires potentiels.


RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

La prise en charge nutritionnelle dans la mucoviscidose repose trop souvent sur
des bases empiriques et des études sont nécessaires pour l'optimiser. Elle se
heurte fréquemment à un problème d'observance, problème complexe qui nécessite
la coordination entre l'ensemble des intervenants, le patient et son entourage.
L'observance doit être facilitée par l'accès à des préparations associant
plusieurs principes actifs.


QUESTION 3
Quelle doit être la démarche diagnostique devant des douleurs abdominales chez
le patient atteint de mucoviscidose ?

En l'absence de pathologie sous-jacente, les douleurs abdominales, qu'elles
soient aiguës ou chroniques, sont des motifs de consultation fréquents, à tout
âge.
La démarche diagnostique repose sur un interrogatoire et un examen clinique
soigneux. On ne doit pas sous-estimer une pathologie abdominale qui pourrait
passer au second plan, chez des patients pour lesquels la préoccupation médicale
est d'abord d'ordre pulmonaire.
L'interrogatoire tentera de préciser le caractère aigu ou récurrent et
l'intensité de la douleur, orientant ainsi la démarche diagnostique (cf.
ci-dessous).

=> Examens à visée diagnostique en cas de douleurs abdominales.
DOULEURS AIGUËS
EN URGENCE
Examen clinique complet
Bilan biologique
ASP
Échographie abdominale
+/- opacification digestive basse

DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES
ÉPIGASTRIQUE
Examen clinique complet
FOGD
+/- pHmétrie
Bilan biologique

AUTRES
Examen clinique complet
ASP*
Bilan biologique et immunologique
Échographie abdominale
+/- stéatorrhée
+/- opacification digestive basse
+/- scanner abdominal
+/- FOGD** et coloscopie

* : ASP : radiographie de l'abdomen sans préparation ;
** : FOGD : fibroscopie oeso-gastro-duodénale

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Les différentes étiologies des douleurs abdominales et les examens nécessaires à
leur diagnostic sont rassemblés dans les tableaux 2 et 3. Parmi ces étiologies,
certaines sont spécifiques ou particulièrement fréquentes.

I. Étiologies spécifiques

- Le mucocèle appendiculaire correspond à l'obstruction de la lumière
appendiculaire par du mucus. Il se traduit à l'échographie par un appendice
élargi avec lumière obstruée. Il peut être asymptomatique et devra alors être
surveillé par échographie annuelle. Lorsqu'il est symptomatique les signes sont
proches de ceux de l'appendicite.
- Le syndrome d'obstruction intestinale distale (SOID) est l'équivalent de
l'iléus méconial : obstruction de siège iléo-cæcal par des matières impactées et
du mucus. Il se traduit par des douleurs en fosse iliaque droite, une distension
abdominale, et une obstruction intestinale le plus souvent partielle.
- La colopathie fibrosante (exceptionnelle) a été décrite chez de jeunes enfants
prenant des doses excessives d'EP.

II. Étiologies fréquentes

- Pancréatite (15 % des patients).
- Reflux gastro-oesophagien (46 à 10 %).
- SOID (9 % chez l'enfant, 15 % chez l'adulte).
- Constipation.


RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Une démarche rigoureuse s'appuyant sur l'interrogatoire et l'examen clinique
doit être prioritaire afin de limiter les examens agressifs et irradiants chez
ces patients très sollicités sur le plan des investigations et des traitements.
Une sédation efficace doit être faite pour les examens lourds.

=> Étiologies des douleurs abdominales.

DOULEURS AIGUËS
Appendicite
Invagination intestinale aiguë
Mucocèle appendiculaire
Volvulus sur bride
Pancréatite aiguë
Lithiases biliaires
Autres : gastro-entérite, infection urinaire, pathologie tubo-ovarienne

DOULEURS RÉCURRENTES
Reflux gastro-oesophagien
Pancréatite chronique
Troubles fonctionnels, constipation
Syndrome d'obstruction intestinale distale
Colopathie fibrosante
Maladie coeliaque
Intolérance aux protéines du lait de vache
Maladie de Crohn
Cancer digestif

=> Principales étiologies des douleurs abdominales au cours de la mucoviscidose
et examens diagnostiques.

ÉTIOLOGIES => EXAMEN DE 1RE INTENTION - EXAMEN DE RECOURS
- Constipation, Syndrome d'obstruction intestinale distale, Volvulus
Examen de 1ère intention : ASP*
Examen de recours : Lavement à la gastrograffine

- Appendicite, Invagination intestinale aiguë, Mucocèle, Lithiase (biliaire,
rénale)
Examen de 1ère intention : Échographie abdominale
Examen de recours : Lavement à la gastrograffine

- Pancréatite, Maladie coeliaque, Intolérance aux protéines du lait de vache
Examen de 1ère intention : Biologie
Examen de recours : Biopsie jéjunale, Test thérapeutique

- Reflux gastro-oesophagien
Examen de recours : Test thérapeutique, pHmétrie, TOGD***

- Oesophagite, Gastrite, Ulcère
Examen de 1ère intention : FOGD**, ± biopsies

- Maladie de Crohn
Examen de 1ère intention : Coloscopie + oeso-gastro-duodénoscopie + biopsies

- Infection urinaire
Examen de 1ère intention : Bandelette urinaire
Examen de recours : Cytobactériologie urinaire

- Colopathie fibrosante
Examen de 1ère intention : Lavement baryté

* : ASP : Rx de l'abdomen sans préparation
** : FOGD : fibroscopie oeso-gastro-duodénale
*** : TOGD : transit oeso-gastro-duodénal


QUESTION 4
Quelles sont les stratégies diagnostiques et thérapeutiques des troubles du
métabolisme glucidique au cours de la mucoviscidose ?

Le diabète de la mucoviscidose résulte d'une destruction non auto-immune des
îlots de Langerhans, aboutissant à une insulinopénie, et à une carence en
glucagon. Il est précédé d'une phase d'intolérance au glucose.
Sa prévalence augmente avec l'âge et atteint 50 % à 30 ans, la tranche d'âge
15-30 ans étant particulièrement exposée.
Il est toujours associé à une insuffisance pancréatique exocrine et influencé
par le génotype.
Sa présentation clinique est le plus souvent silencieuse. Plus rarement, on
trouve : polyuropolydipsie, mauvaise prise pondérale, retard de croissance et/ou
pubertaire, détérioration de la fonction respiratoire, exacerbation des
infections respiratoires.
Le diabète aggrave la morbi-mortalité de la mucoviscidose. L'allongement de
l'espérance de vie et donc de la durée de l'hyperglycémie explique l'apparition
de rétinopathie et de néphropathie diabétiques. L'insulinothérapie améliore les
paramètres respiratoires et nutritionnels (grade 2).
Compte tenu des données épidémiologiques, il est conseillé de rechercher une
anomalie de la tolérance au glucose de façon systématique une fois par an à
partir de l'âge de 15 ans en réalisant une hyperglycémie provoquée orale (HGPO)
(patient à jeun depuis 8 heures, prise de 1,75 g de glucose/kg, maximum 75 g,
glycémie à jeun et à 2 heures).
Un dépistage plus précoce (entre 10 et 15 ans) doit être envisagé en cas de
déficit pondéral ou de troubles respiratoires inexpliqués.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Les critères diagnostiques sont résumés ci-dessous.

=> Critères diagnostiques.

Diabète
Glycémie à jeun (8 h de jeune) : >ou= 1,26 g/L (7 mmol/L)
Glycémie " au hasard " et symptômes cliniques : >ou= 2 g/L (11,1 mmol/L)
Glycémie 2 heures après charge (HGPO) : >ou= 2 g/L (11,1 mmol/L)

Anomalies de la tolérance
Hyperglycémie modérée à jeun
Glycémie à jeun (8 h de jeune) : >ou= 1,1 g/l (6,1 mmol/L)
Glycémie 2 heures après charge (HGPO) : < 1,26 g/l (7mmol/L)
Intolérance au glucose
Glycémie à jeun (8 h de jeune) : >ou= 1,4 g/L (7,8 mmol/L)
Glycémie 2 heures après charge (HGPO) : < 2 g/L (11,1 mmol/L)

Normal
Glycémie à jeun (8 h de jeune) : < 1,1 g/L (6,1 mmol/L)
Glycémie 2 heures après charge (HGPO) : < 1,4 g/L (7,8 mmol/L)


TRAITEMENT

Le traitement est résumé ci-dessous.

=> Traitement du diabète au cours de la mucoviscidose.

OBJECTIFS - MOYENS - STRATEGIE - SURVEILLANCE

Glycémie préprandiale : 0,90-1,40 g/l (5-8 mmol/l)
Moyen : Education thérapeutique
Stratégie : Intolérance au glucose :
- conseils nutritionnels
- autosurveillance
Surveillance : Evaluation pluridisciplinaire annuelle

Glycémie postprandiale : 0,90-1,80 g/l (5-10 mmol/l)
Moyens :
-> Autosurveillance glycémique
Stratégie : Diabète patent :
- symptomatique : insulinothérapie
- transitoire (corticothérapie, infections) : insulinothérapie
- asymptomatique : privilégier insulinothérapie, traitement oral envisageable
Surveillance : HbA1c trimestrielle

-> Diététique : privilégier glucides de faible index glycémique
Surveillance : Microalbuminurie annuelle, Créatininémie annuelle, Fond d'oeil
annuel

-> Insulinosécrétagogues :
- glimépiride : 1 à 6 mg/j en 1 prise
- répaglinide : 2 mg x 3/j
- natéglinide

-> Insulinothérapie :
- analogues rapides : avant chaque repas, 0,1 U/kg/repas
- insulines d'action intermédiaire : 1-3 injections/j, 0,19 U/kg/j, prémélanges
possibles
- analogue retard : 1 injection/j


QUESTION 5
Quelle doit être la prise en charge de l'atteinte hépatobiliaire au cours de la
mucoviscidose ?

Les lésions hépatobiliaires résultent à la fois de l'obstruction ductulaire et
de la cytotoxicité des acides biliaires hydrophobes. Il n'existe pas de génotype
spécifique de l'atteinte hépatique.

LES LÉSIONS HÉPATO-BILIAIRES AU COURS DE LA MUCOVISCIDOSE

Quinze à 20 % de patients développent des lésions hépatobiliaires cliniquement
significatives. Leur fréquence augmente nettement à l'adolescence et diminue
au-delà de l'âge 20 ans. L'allongement de la survie des patients explique leur
augmentation.

I. Les lésions hépatiques

La cirrhose biliaire focale est la lésion la plus caractéristique. Sa fréquence
augmente dès la naissance et peut atteindre 70 % chez l'adulte.
Une cirrhose macronodulaire multilobulaire se développe chez une minorité de
patients. Sa fréquence à l'adolescence varie de 5 à 20 %. Elle est à l'origine
de plus de 15 % des décès.
La stéatose est observée chez 20 à 60 % des malades.

II. Les lésions biliaires

- L'ictère cholestatique néonatal (fréquence < 2 %) s'associe dans plus de la
moitié des cas à un iléus méconial et disparaît habituellement sans séquelle.
- La microvésicule observée dans 30 % des cas ne s'accompagne généralement pas
de cholécystite.
- La lithiase biliaire est rarement symptomatique.
- La cholangite sclérosante est très rare.

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

- En l'absence de critère prédictif d'une évolution vers la cirrhose biliaire
multilobulaire l'examen clinique doit rechercher systématiquement une
hépatomégalie et des signes d'hypertension portale (HTP).
- Une fois par an seront dosées transaminases et gamma GT, et une échographie
sera réalisée à la recherche d'anomalies parenchymateuses (foie hyperéchogène de
la stéatose, foie hétérogène nodulaire de la cirrhose multinodulaire),
d'anomalies de la vésicule biliaire et d'une HTP (Doppler).
Une fibroscopie gastrique est recommandée en cas de suspicion de cirrhose et est
alors renouvelée tous les 2 ans.
La tomodensitométrie peut être proposée lorsque l'échographie n'est pas
concluante.
La ponction biopsie hépatique est difficilement recommandable dans le cadre d'un
dépistage (source d'erreur par ponction en zone saine).
La cholangio-RM, capable de détecter des lésions hépatobiliaires précoces,
devrait voir ses indications s'élargir.

TRAITEMENT

I. Traitement de la maladie hépatobiliaire

L'acide ursodésoxycholique (AUDC) doit être recommandé pour toute présomption
d'atteinte hépatique chronique. La posologie efficace est de 20 mg/kg/jour, en
traitement continu.
La prescription de tout médicament potentiellement hépatotoxique nécessite un
contrôle rapproché des transaminases.

II. Traitement des complications de la cirrhose

Il n'existe pas chez l'enfant de traitement médicamenteux ou endoscopique
reconnu en prévention primaire de l'hémorragie par HTP. L'utilisation des AINS
et de l'aspirine est proscrite. Les bêtabloquants sont contre-indiqués en raison
de leur effet bronchique et les dérivés nitrés n'ont pas été évalués chez
l'enfant.
La sclérose endoscopique des varices oesophagiennes est utilisée en première
intention en cas de saignement actif. Le choix entre sclérose et ligature dépend
essentiellement de l'expérience de l'endoscopiste.
Une anastomose porto-cave chirurgicale peut être proposée en cas d'échec du
traitement endoscopique. L'anastomose spléno-rénale sélective parait être la
solution idéale en limitant le risque d'encéphalopathie sans compromettre une
éventuelle transplantation hépatique. La dérivation porto-systémique
transhépatique (TIPS) est une technique récente dont l'indication pédiatrique
est amenée à s'élargir.


RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Le dépistage de l'atteinte hépatobiliaire doit être réalisé dès la naissance et
son traitement par l'AUDC doit être mis en oeuvre précocement. L'échographie
doit être systématique. L'HTP menace le pronostic vital et doit être maîtrisée à
court terme par les techniques endoscopiques, à moyen terme par les shunts
radiologiques (TIPS) ou chirurgicaux, à long terme par la transplantation.





Conservation / Reconstitution
Avis de la commission de la transparence